文 | 氨基观察

不久前，国家医保局公布了一组令人瞩目又深感压力的数据：

上半年，全国医保系统共追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。同期，国家飞检覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。

这组数据的背后，是医保局对基金安全“零容忍”的鲜明态度。这种高压趋势，只是开始。原因不难理解，老龄化趋势下，中国医保也会面临现实的“剪刀差”压力。

28年前，还是4个在职职工养1个退休职工；13年前，职工基本医疗保险职退比降至3；3年前这一数字降至2.71，根据最新数据，2025年又进一步滑落至2.6。

于是，我们看到了一场从“保基本”出发，却深刻影响行业每一个角落的改革。不难预见，过去的灰色地带，以及大部分伪创新产品，在国内的套利空间，会被进一步压缩。

当然，真创新药物、器械的未来倒不需要过多担心。国家层面全链条支持创新药，预申报机制压缩新药准入周期、药品价格双轨制、商保目录承接高值疗法……则是在为这个系统的未来蓄力。

压力是客观存在的，但医保作为中国创新药发展最关键的一环，其潜力与担当也正在被前所未有地激发出来。

从医保雷霆监管说起

事实上，早在2月底，医保局启动飞行检查之际，便明确表示年度飞检力度再升级，将西安、佛山等重点城市列入首批靶心；超1000人的跨省联合检查团，不仅查三甲医院，连基层诊所、经办机构也一并纳入检查；同时还覆盖全险种，基本医保、生育保险、大病保险、长期护理险全部纳入检查。

这也被业内称作“史上最严”的飞行检查。某种程度上，这已经不是简单的查处骗保，而是一场信号、目的明确的“铁腕行动”：在医保基金面前，没有任何利益输送和过度医疗可以蒙混过关。

这种高压并非无的放矢。医保基金长期以来被视作“唐僧肉”，各类欺诈骗保、过度诊疗、耗材药品虚高定价，持续侵蚀有限的统筹资金。

也正因此，医保局的监管手段也在不断升级。除了事后追责，形成全链条闭环治理。飞行检查实现全覆盖，国家飞检覆盖全部省份，上半年核查2926家医药机构，查处违规金额11.6亿元，重点紧盯骨科、血透、检验检查等高风险科室；针对倒卖回流药顽疾，累计下发线索14万余条，移送涉药犯罪人员1878人；同时针对医院养老院勾连骗保、超量开药、诱导住院等乱象开展多轮专项整治。

更关键的是监管关口也在不断前移。今年上半年，全国自查自纠退回医保基金72亿元，占追回基金的44%，这意味着定点医药机构的合规意识正在提升；医保支付资格“驾照式记分”的创新实施，真正实现了“监管到人”。上半年全国累计记分5.4万人次，其中暂停支付资格324人，终止支付资格166人。 

可以说，高压反腐、严打骗保，已经成为医保基金管理的“新常态”。这既是压力，也是净化行业生态的必然之举。

缓解“剪刀差”压力

如此高压的监管态势，其根源是医保基金长期存在的结构性收支“剪刀差”，人口结构变化让这份压力只会逐年放大。

2025年职工医保参保3.89亿人，其中在职2.81亿、退休1.08亿，在职退休比为2.6，这意味着每2.6个在职职工，就要供养1个退休人员。回溯历史，1998年这一数字是4.09，2007-2013年还在3左右，近年来持续下降。

与此同时，我国人均预期寿命从1998年70.83岁提升至2025年79.25岁，年均增加近4个月。更长的寿命意味着更长的医疗支出时间，慢病、老年病治疗需求持续释放，叠加医疗技术迭代不断推高潜在支出，长期支出增长趋势不可逆。

为了对冲“剪刀差”压力，国家打出一套长效政策连环拳，且力度和精细度不断加强：常态化集采持续挤水分，第11批国家药品集采、第6批高值耗材集采落地，316种集采药品接续采购全覆盖；DRG/DIP付费全面铺开，通过包干制约束医院过度诊疗；医药反腐、带金销售整治持续深化，压缩流通环节灰色成本。

然而，压力之下，也催生了新的“博弈”，甚至铤而走险：2026年7月医保局公开通报，某跨国原研药企为规避集采，伪造31家医院78名专家联名建议函，超八成签名通过冒签、抠图、虚构人员造假，试图干扰集采定品。

基金收支压力客观存在，但绝不等于药企可以通过违规手段对抗政策。集采、控费、监管收紧是国家统筹全民保障的系统性安排，目的是挤出无效支出、优化资金分配，而非单纯打压医药行业。宏观层面，医院数量、床位规模首次出现下滑，也是医疗资源提质增效的配套调整，短期医护、药企感受到阵痛，实际是为长期可持续的保障体系铺路。

未来老龄化趋势下，医保控费、强监管的大方向不会转向，所有市场主体必须接受“控费常态化”这一现实，摒弃旧逻辑，转向以临床价值为核心的合规经营路径。

压力与潜力的“跷跷板”

医保“保基本”的定位、人口老龄化的长期约束，决定基金控费压力会长期存在，但我们不能只看见收缩的一面，还应看到，在一系列制度与政策的协同推进下，医保系统正在“缓过来”，一套定向支持真创新的完整制度体系，也正在加速落地。

一方面，《2025年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称“《快报》”）显示，全国基本医保参保人数13.31亿，参保率94.72%，全年基金总收入3.59万亿元、总支出突破3万亿元；收入同比增长2.7%，支出仅上涨0.8%。

医保基金收支增幅的“倒挂”现象被扭转，为扶持创新预留资金空间。《快报》统计显示，医保目录药品总量达3253种，2018年至今新增949种药品，2018-2025年带动创新药终端销售超7000亿元，其中医保基金支出超过4800亿元，“腾笼换鸟”从政策落地为真实市场增量。

并且，这还只是开始。尽管市场对国内支付能力多有疑虑，但中国药品市场的结构调整空间依然巨大，三大终端市场销售规模合计超过1.8万亿。而根据前述创新药终端销售额来看，目前创新药占比依然较低，这也意味着，后续仍有较大提升空间，创新产业还将继续扩容。

另一方面，这并非压力的终结，而是改革进入深水区的标志。如何更有效地支配基金，在提升保障水平、支持医疗创新与维护基金安全之间取得平衡，成为核心议题。

支付端，作为创新药发展的关键一环，多项利好政策正在落地。首版商保创新药目录落地，纳入19款高值创新药，覆盖CAR-T、罕见病、阿尔茨海默病药物，形成“基本医保保基础、商保覆盖高端前沿疗法”的双轨格局；2026年医保双目录调整新增“条件5”通道，已纳入商保目录的药品可直接申报医保，仑卡奈单抗等阿尔茨海默病药物通过该通道进入初审，实现“先商保过渡、再医保落地”的阶梯式准入路径。同时药品价格双轨制政策出台，谈判药院内执行医保支付价，院外市场化定价，缓解国产创新药出海比价压力，为药企保留合理盈利空间。

与此同时，国家对于“真创新”的全链条支持，也在加速落地。制度层面持续优化准入效率，2026年首次推出新药预申报机制，允许完成技术审评未正式获批的药品提前申报，将新药上市到进入医保的周期缩短3-6个月，科济药业实体瘤CAR-T依托该机制顺利通过初审，创新药可及性提速成为长期趋势。

顶层政策同样明确产业方向。7月8日，习近平总书记在两院院士大会等重要会议上明确指出，我国创新药物实现从模仿、跟进开发到首创的跨越，生物医药被列入新兴支柱产业，从国家战略层面确立源头创新的核心地位。

总的来说，对于“真创新”来说，机遇一定是大于挑战。医保的“保基本”定位，决定了它无法为所有高价药买单，但它正在通过不断优化的制度设计、多层次保障体系，为真正的创新者打开一扇又一扇门。