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2023年11月28日上午，一个人事任命消息，被医保系统和医药领域的人士广为关注。

国家医保局成立5年半后，局长胡静林被任命为国家税务总局党委书记。在多位地方医保人士看来，所在部门的一把手，由副部晋升为正部，且在国家如此核心的部门，他们感觉“与有荣焉，体现了国家对过去五年医保工作的肯定”。

五年前，2018年5月31日，在北京西城月坛北小街2-9号，新一轮机构改革中的全新机构——国家医保局正式挂牌。当天，出任局长的胡静林，与三位副局长一并亮相合影。此后五年时间里，这一套领导班子主导了“4+7”带量采购、医保目录调整、全国范围内打击骗保以及DRG支付方式等系列改革。

医保局的成立，是近年来医改领域最重大的事项之一。这背后，是一个国家解决了近20年而未果的难题。

此前近20年，医疗机构以药养医，药品回扣屡禁不止，而药品回扣这一急需整治的流通秩序背后，是极其复杂的经济现象，涉及的要素和部门众多。从90年代末开始，即有针对药价虚高的医疗机构反腐风暴。此后，原卫生部、发改委和国家药监局等部门纷纷上阵，开展以医院为主体的“药品集采”。但政策之下的对策亦层出不穷，于是，降药价行动、医疗机构反腐运动一轮轮重来，结果不尽如人意：药价未降成，因反腐下马的人士却由医疗机构，扩展到一些参与改革的监管部门中。

那时，90年代末的医保尚未成气候。1998年底，全国城镇基本医保刚设立，基金总额不过20亿元——而当年反腐风暴中通报的那之前6年，药企输送给医疗机构的回扣即有21.5亿元。随后15年，中国医保体系逐步建成。中央及地方财政在2009年新医改后，即为医保注入数万亿资金。

2015年，医保以其十四亿人口的覆盖面和数万亿支付金额，迅速成为“超级买单方”。但如果医保只有“买单”的能力，面对药品回扣这一畸形的流通秩序无能为力的话，只能是任人宰割的鱼肉，最终还是得面对医疗基金的严重浪费及百姓药价高企的困局。

药价改革，已是千头万绪。另一个雪上加霜的现实是，2015年之前，在毕井泉尚未担任国家药监局局长、进行那场改变中国制药历史的改革前，药品临床数据的造假，已广遭各界质疑。大批通过审批的国产仿制药，质量鱼龙混杂，甚至一些负责任的医生，都不敢给病人开国产仿制药。

当药品连治疗价值都存在问题时，任何关于药价的改革，都像面对一个黑箱，不知从何下手——劣药的价格再低，都毫无意义；而良药又如何界定，得到其应有价值，不被劣药驱逐？

如果继续改革，唱主角的应该是谁？如何操作，才能不落入再次失败的结局中？

在国家层面的药改不断探索、试错的十年中，2013年前后，福建三明和上海，各自将医保的“超级买单”角色，进行了组织架构上的调整，继而设计了以医保为主、多方联动的改革探索。

当初胡静林被宣布为国家医保局局长时，一些医保人士因其没有医药背景感到意外，但在五年的工作中，他的工作能力得到广泛认可。“感觉他心中有比较清晰的工作目标，用人抓落实很到位。”和国家医保局有过工作交道的人士认为，这一届国家医保局人员的专业能力公认较强。

在某种程度上，胡静林被认为善于吸收各方经验。他结合过去十年地方药改探索的经验，在中国医药产业的改革成果上，利用各种有利因素，探索了一条适用于全中国药改的三医联动之路。

从三明到上海

2018年5月，国家医疗保障局挂牌成立，新任局长胡静林履职，他调研的第一站是三明，第二站是上海。

经济学背景出身的胡静林在上任国家医保局局长前，看似与医保、医疗、医药没有太多交集。他从中国人民大学工业经济系、劳动人事学院研究生毕业后，在原国家国有资产管理局任职10年，职位直至国家国有资产管理局政策法规司副司长。1998年，胡静林调任财政部，先后在财产评估司、经济建设司任职。2014年，升任财政部副部长。

而正是在2014年下半年，财政部通知三明医改的主导者詹积富、余增长（时任福建省财政厅社保处处长）等人到北京汇报医改工作。接待者正是时任财政部部长楼继伟。

汇报持续了三个半小时，一直静静听汇报的楼继伟，对三明医改给予充分肯定。后来，楼继伟和时任国家卫计委主任李斌联名写信给党中央，建议推广三明经验。随后，三明医改也得到了党中央、国务院充分肯定。2016年2月23日，在中央全面深化改革领导小组第二十一次会议上，总书记习近平听取了福建省三明市关于深化医药卫生体制改革情况汇报。

在国家医保局尚未成立之前，医保体系长期处于九龙治水状态。城镇职工和居民医保由人社部门管理，新农合由卫生部门掌握。而主管定价的是发改委，医保目录由人社部管理，卫计委管招标采购，医保仅仅是最后没有多少话语权的买单方。

三明医改是第一个从体制上动刀子的改革——2013年6月，三明市将城镇居民医保和新农合合二为一，成立了医疗保障基金管理中心，并将城镇职工医保一并归入管理， 2016年，三明市医疗保障局成立，这也是如今的全国医保系统的雏形。

中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏谈到，在过去20多年的药改中，能在整个地级市将药占比由50%左右降到27%的，唯有三明一例。

在后来全国药品集采的实践中，三明医改的党委统管、三医联动，医共体采购一体化等改革措施，在体制内人士看来，要打破如此多部门的壁垒，触动这么多人的利益，实属不易。而高层正是看到了三明医改的魄力和改革精神。

在机构改革中，三明的模式被采用。新组建的国家医保局，整合了此前人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫计委的新型农村合作医疗职责，民政部的医疗救助职责，国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责也被归入医保局。相当于集中了医保支付、药品采购和价格管理三项重要权力，因而也被称为“超级医保局”。

2018年6月15日-16日，从财政部调任国家医保局局长的胡静林，调研的第一站即是三明。

他在当地出席座谈会时强调，“要切实发挥全民医保在医改中的先锋作用”；“充分发挥医保基金‘战略购买者’的作用”。据相关人士回忆，胡静林一直和三明医改的主导者詹积富在医改经验交流上，保持良好的互动和沟通。

2018年7月底，胡静林去上海调研，这是他调研的第二站。其中，上海的“药品带量采购”模式，是调研的重点。此前，在大约2015年左右，国家高层已对上海的“药品带量采购”进行调研，并对实施的细节和结果表示满意。

比起广为人知的三明，上海的药品采购改革起步也很早，而且也始于组织架构的改变。上海市医药集中招标采购事务管理所成立于2000年，由市卫生部门管理。

2011年底，上海市政府要求负责药品集中采购的管理机构和工作机构应从卫生部门划分出来，由管钱的部门管招标采购，将其整建制划转至到人社部门医保办管理，并且进行了机构的升级和人员编制的扩大。2012年，在时任上海市领导的推动下，上海市医药集中招标采购事务所成立，由医保部门管理。

2013年，上海进行了可称为国家带量采购雏形的“上海带量采购”。据当时曾经参与过的人士回忆，上海参考了“香港模式”。在香港，所有的公立医疗机构只要有一个药品超过某个数额，全部纳入香港医管局购买，然后分发到各个医院。老百姓到医院去拿药，只需要支付极少的钱，大部分是政府买单。

当时让上海的带量采购比较头疼的是，香港模式有一个方面很难学，那就是香港所有的上市的药大多经过FDA认证，质量有保证，但当时中国的药品尚未展开“一致性评价”，上海对要招采的药品建了一套质量标准。举例说明，如果国家批的药标准是60分，上海建了一套质量评价标准后，在其中选一个80分以上的药，在这个标准下，去比最低的价格。

而三明的改革在没有药品一致性评价的情况下，实际上还是“最低价中标”的原则。

2015年11月，高层曾到上海调研带量采购，问上海的带量采购实践中，难度最大的是什么。上海医保部门的领导回答：“最难的就是一致性评价。”他们的共识是，带量采购最核心的一点：不能唯低价是取，只有考虑到质量因素，才能保护到产业和市场。

早在2012年，CFDA（食药监局）便根据国务院关于印发国家药品安全“十二五”规划的通知开始推动仿制药质量一致性评价工作，但因为选择的方法有问题，一致性评价搁浅了三年。直到毕井泉担任国家药监局局长后，通过一系列措施，找准了破局之路。2016年2月，国办发布了《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价》的文件，规定在规定期限内未完成一致性评价的药品，不予注册。由此，药企纷纷抬高价钱，自己主动去找医疗机构等做一致性评价。

2016年，上海的带量采购已完成两批。第一批带量采购只有3个药，第二批尝试了6个药。即使量少，但没有入选的厂牌会马上失去上海市场——基本原则和后来的国家带量采购原则一致。当上海开展第三批带量采购时，一致性评价目录出来了，据此遴选了21个药品。“前两批带量采购，原研药占比较小。但一致性评价后，当仿制药能够跟原研药比拼，大家就放心了。”

在胡静林到上海调研之后四个月，2018年11月，国家带量采购正式开启。

带量采购：三明和上海经验的结合

来自不同系统的几套班子磨合了不到7个月，2018年底，国家医保局开始改革的重头戏，在11个城市试点“4+7”药品集中带量采购。而在之前半年，国家药品带量采购方案，已经将三明的组织架构、三医联动的经验，和上海带量采购的实施细节，进行了相应的融合。

进行完机构改革后的国家医保局，已不是“弱势买单方”，由其主导的药品集中采购的主要原则为“带量采购、以量换价、量价挂钩、招采合一、确保用量、保证回款”。

在“4+7”药品集中带量采购试点中，用25个品种在试点城市60%的采购量为筹码，换来了平均52%，最高98%以上的药品降幅。

5年来，国家医保局推动集中带量采购，国家组织集采333种药品平均降价超50%，集采心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材平均降价超80%。改革居民慢性病保障方式，将高血压、糖尿病门诊用药纳入居民医保保障范围，惠及1.4亿慢病居民。

在国家集采过去五年的经验中，国家医保局的政策制定也在一步步“纠偏”：从原来将“低价入围”视作第一要义，到逐渐在降价的同时，更考虑市场现状和临床需求。企业动辄因为一次集采投标失败就失去多年市场的现象，如今几乎不可能出现。而对于需要组件最多的骨科脊柱耗材，医院也不会在集采后发现常用的产品消失。

“国家医保局态度是愿意听取企业意见的。”在2022年骨科脊柱耗材国家集采开标之前，国家医保局曾咨询过威高和强生两家龙头企业。当企业提出“避免围标，高价或极低价入围的黑天鹅事件的发生”时，国家医保局采纳了这一建议，并把它写进集采规则之中。

在历次集采之后，一些行业媒体会追踪调研集采后的产品在医院使用情况，一看到药品断供的报道，国家医保局集中采购专家组的态度并不是追责媒体，而是询问调研结果，并第一时间着手解决断供问题。

仿制药价格虚高的问题用集采解决之后，医保喊了十几年的“腾笼换鸟”，在针对创新药的医保覆盖之上，也终于迎来了落地。

在创新药发展的基础下：五年五次的医保目录迭代

如果说“带量采购”针对的药品，是覆盖人群众多的慢病用药；那么医保目录的调整，最重要的突破是，让价格高昂，但对危重疾病有不可或缺意义的创新药，能广泛地被患者使用。

创新药是一个很宽泛的概念，不同人对其定义也不一样。但是在2018年，一部出圈的电影《我不是药神》向整个国民诠释了创新药的几个特点：1）以前没有但现在有的；2）能治大病；3）贵。而正是《我不是药神》这部电影，让人们就医的困境被高层关注。

也是在这一年，刚成立的国家医保局，在电影上映不久后便牵头组织最新一轮的医保谈判：纳入17个境内外抗肿瘤产品，并做好了一系列落地配套的工作。

自第一版《国家药品目录》出台后，在长达18年的时间内，医保目录只调整过3次，分别是2004年、2009年和2017年。国内外的新药不断更新换代，却因为在医保目录之外，而不能惠及到更多患者。

医保局选择在2018年开始发力，还有一个很大原因在于供给侧的完善。这一年，是自毕井泉牵头的创新审批改革之后，国内创新药开始丰收的元年：以安罗、吡咯、呋喹替尼为代表的小分子创新药、以及四大PD-1（BMS、默沙东、君实、信达）为代表的大分子产品均在这一年获批，超过20款创新产品在国内上市。而此前，每年获批的新药停留在个位数。

创新药产品不断丰富之下，医保也便有了更大的发挥空间。国家医保局成立后，五年时间里，共组织了五次国家医保谈判，历次国谈的药品平均降幅均在60%。截至2022年底，国谈累计为患者减负4600亿元。

在底价制定上，国家医保局会有两拨专家进行药品的测算。一组专家是以药物经济学专家为主，根据疗效和国内外同类产品价格测算真实的药品价格。另一组专家是医保部门的人员根据医保基金进行综合压力测试。

但国家医保局也曾强调，医保谈判绝不是“价格越低越好”的随意砍价。

国家医保局在《关于2023年国家医保药品目录调整工作的解读》中，特别强调评审方法上综合考虑临床需求、患者获益等因素，在为百姓带来医保实惠的同时，也能更好地支持医药产业的创新发展。

今年7月4日，国家医保局《谈判药品续约规则》及《非独家药品竞价规则》公开征求意见文件发布，对谈判药品续约规则、非独家药品竞价规则做出了调整。这项政策，被市场解读成医保走向温和的“里程碑”。

难题：DRG/DIP对医生行为的引导足够吗？

与立竿见影降低药价的药品集采和国家医保谈判不同的是，倒逼公立医院回归价值医疗本质的改革向来是艰难的，无论是支付方式改革，还是医生薪酬制度和医疗服务价格调整。前者只与药企打交道，而后者牵扯到了医院、患者、医保三方利益。

药品的降价，只是整个医疗价格的一环。之前在改革中，出现药品降价后，检查费用等其它费用上升的情况，按下葫芦浮起瓢，如果支付方式整体不改革，百姓的总体医疗费用依旧不会降低。

不同于在短短五年内，药品集采和国家医保谈判即进入常态化，支付方式的改革，更加漫长。从文件上可见一斑：

在国家医保局制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构的时间期限，定在了2025年。

即便时间期限拉长，但结果很可能不尽如人意。尤其支付方式改革，从总额预付到按住院均值付费，从约定项目付费到单病种付费，医保支付一路探索下来，有些地方仍旧走到三方都不满意的十字路口。

2019年，上海十院主动试点DIP。院长秦环龙带着财务、医务处、医保、病案等职能部门，一个科一个科跑，跟医生讲，什么叫病因学诊治模式。让医生明白，现在的看病模式，不是像原来那样简单的开药、检查，还要了解看哪些病种、怎么看。对涉及到300个重点病种的科室，上海十院制定了疾病诊断标准，让每个科室都有各自疾病诊断标准的册子。

整个支付方式改革，需要临床、病案、医保、财务、信息各部门通力配合，需要完成数据质量、分组测算、分组论证、定价论证等前期工作。这仅仅是一个医院的支付方式改革，如果涉及到全省范围，是需要综合各地市不同医疗水平、经济差异来做病种统一分组，其难度可想而知。

2015年初，柳州医保局因为医院之间对医保预算差异之间的纷争，而踏上了为期三年的DRGs探索之路。但针对第一轮的DRGs病组分组和系数测算，就耗费了一年的时间。对于607种病组的分组和系数费用测算，进行了五个回合。

要让医生诊疗行为发生变化，不能光靠行政命令去推动，又得辅助相应的绩效改革，这又是一个系统性的大工程。针对医生绩效进行的改革，本来应是在集采等药改完成后的系统改革，但现在因为诸多细节需要考虑，依旧在艰难的推进过程中。2023年，新一轮的医疗反腐风暴力度之强前所未有，多名医院院长和医生落马，但回望历史的十字路口，这并非终极的解决问题之道。

而仅依靠医保局一家的力量，即便在三医联动的改革关键之处找到解决路径的破局之道，但依旧需要各部门的配合。

尾声：改革依旧在路上

过去五年，国家医保局似乎已完成了“调医疗费用结构”的基本任务，并且在信息化建设、药品招采、医保谈判中，建立了一个常态化的工作机制。即便胡静林调任，这套系统也将在相当长的一段日子里平稳运行。

但改革并不是一劳永逸，总有新问题出现。在医保挤药价水分、调结构的同时，也将医保支付的天花板固定在了某个水平，很多人担心医保支付天花板将限制中国来之不易的创新药的发展。医保在调结构之后，能否腾出更多空间支持中国医药创新？能否促进中国医疗高质量的发展？此外，降低医疗费用、提高医保基金使用效率的改革是否真正落地？在降药价之外，是否医院和医生群体也应该成为改革的参与方？

当年中国药监改革的开创者毕井泉，现在的身份是全国政协常委、经济委员会副主任，中国国际经济交流中心常务副理事长。曾促成中国创新药历史性发展的他，在最新公开发表的文章中，提到“创新需要精神，更需要土壤”， 其中最关键的一点是“营造生物医药高质量发展的市场环境，还要推进更深层次、更广领域的改革……破除以药养医机制，理顺医疗服务价格，使医疗服务价格能够补偿医务人员工资性支出……”

随着第一届国家医保局局长胡静林的调任，医保过去五年先破后立的“破局”工作已顺利告一段落，下一步的“建设性改革”，依旧在路上。