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全国最优,这个省的惠民保参保率超50%,续保率81%,它率先打破“死亡螺旋”了?

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在推广惠民保这件事上,包邮区的浙江省又走到了全国前列。

图片来源@视觉中国

钛媒体注:本文来源于微信公众号八点健闻(ID:HealthInsight),作者 | 宋昕泽,编辑|李琳,钛媒体经授权发布。

在推广惠民保这件事上,包邮区的浙江省又走到了全国前列。

截至2022年8月底,持带病投保、信息披露翔实的浙江惠民保,投保人数已达2969万人,投保率53%,续保率81%,两年来累计赔付41.5亿元、惠及75万人。

这份成绩单有多么名列前茅?要知道,全国惠民保平均参保率仅有15%~20%。

回顾惠民保在全国的推行轨迹:2015年发轫于深圳,2020年又从成都走向全国,大范围推广后,各地逐渐摸索出一套适用于自己的方案,惠民保也逐渐成熟。

但在省级层面,惠民保做得最好的当属浙江。

为什么?刨除浙江省自身良好的经济基础,浙江政府重视起到了至关重要的作用,重视到何种程度?据《深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》显示,浙江省直接将惠民保作为共同富裕示范区建设重点工作任务。

“我们要深耕,不会做一下就放弃,我们还在探索如何把它做得更好。”浙江省医保局一名负责人说,惠民保兼具公共产品和商业产品双重身份,当地医保局要平衡好这两者的关系,创造一种保险公司愿意干,老百姓也认可的中间模式。

再往细了说,浙江省医保部门和银保监会功不可没。

在推行中,2022年11月,浙江总结出一套惠民保可持续发展的“5597指标”——全省投保人数稳定在基本医疗保险参保人数的50%以上,平均投保年龄低于50周岁,资金赔付率达到90%以上,续保率达到70%以上。

这些指标也成为了浙江保险公司设计惠民保的指导方针。

想要达成这些指标,仅靠保司的力量远远不够,浙江省政府协调动用了民政、教育、医疗等方面的行政资源为惠民保“摇旗呐喊”,将参保率提高到极高的水平。

这样一来,政府部门也就更有底气严格要求保司压缩成本,将九成以上的保金赔付给参保人。

高参保率和高赔付率,达成了浙江惠民保产品保本微利的微妙平衡。

只是,保险产品再大的吸引力也无法逆转健康群体脱保的客观规律,极致压缩成本下,获取新参保人员的边际成本将是保司无法承受的。

届时,把惠民保嵌入全省共同富裕目标的浙江,能阻止“死亡螺旋”的传统逻辑再次回归吗?

全方位的政府介入

2022年11月,湖南大学保险精算与风险管理研究所发布了《“惠民保”产品研究蓝皮书(2022)》(下称“《蓝皮书》”)。其中显示2022年9月,城市惠民保已覆盖我国28个省份及直辖市,涵盖133款在线产品。

但在133款产品中,披露详细数据的惠民保产品极少,仅有15个公布了赔付率等相关数据。曾有学者向八点健闻表示,但凡公布赔付率的地区,都是赔付率较高的,全国大部分地区都不公布赔付率。

据《蓝皮书》显示,无论从参保率,还是赔付率看,排名前五的惠民保产品全部出现在浙江省。

根据估算,目前我国大部分地区的“惠民保”赔付率不足50%,而赔付率最高的是温州益康保,赔付率为93%。不仅如此,排名前五的那5款“浙江惠民保”,赔付率都在90%以上。

换句话说,浙江的这5款惠民保,保费收入中的九成以上的资金都被赔付给参保人,留给保险公司的运营成本和利润加起来不足一成。

这在全国极为罕见。

“我们跟保险公司也讲得很清楚,参加惠民保要赚钱可能性不大了,我们把钱定得死死的。”浙江省医保局一位负责人赵冬(化名)告诉八点健闻,医保部门要对惠民保产品做好赔付率管控、规范资金使用监督管理等工作。

保险公司的经营成本和利润被压缩到极致,浙江政府显然也无法做甩手掌柜,他们选择发动行政资源来支持惠民保的宣传推广。

据浙江某地惠民保项目的第三方管理公司(TPA)市场总监张伟(化名)了解,浙江省内惠民保成绩比较突出的丽水、绍兴,当地民政、教育、医疗,甚至宣传部都有支持措施。

“如果纯市场化运作,这些资源根本接触不到,不是费用能解决的问题。”这些支持措施让张伟“很羡慕”,因为“全国各个地方的惠民保项目,都没有浙江的支持力度足”。

疫情三年,社区、网格员深入到民众的生活中,甚至网格员的力量也被用作宣传惠民保。张伟听说,有一些地方甚至给网格员定下了推广惠民保的指标,要求责任到户。

作为浙江某地保险公司的业务员,王飞(化名)每年到惠民保的参保期,都会过一段这样的日子。那段时间,王飞会通过发朋友圈、一对一询问朋友等方式,在线上推广惠民保。在线下,她还会进入到社区进行宣讲,来咨询的老年人参保意愿比较高。

今年春节以后,王飞开始重视企业,更多走进企业里宣传,团单数量也多了起来,“我手上有几个惠民保的团单,有的同事有几十个”。

惠民保参保期快结束的时候,王飞加了一段时间的班,“企业团单很多,早上到公司之后就开始报名单,校验数据,还会看哪家企业参保率低的,再去推广一下。”

“浙江参保率如此高,与政府强背书的行政推动有紧密关联,商业广告和业务员地推产生的作用是有局限性的。”国内某头部商保公司浙江分公司总监李兆(化名)也坦言,其所在的公司参与了浙江多地的惠民保项目。

此外,2021年7月开始施行的《浙江省医疗保障条例》明确,职工医保参保人可用个人账户余额为本人和家人购买惠民保。据张伟测算,开放个账和不开放个账的地区,惠民保参保率相差10%左右。

在结算方面,浙江省为了让惠民保更好用,在2021年甚至更早,浙江推出了惠民保一站式结算。借用医保和定点医院结算的算法和网络,就像医保一样,患者只出自付部分,惠民保报销部分由医院向医保和保险公司索要,不需要再拿发票去保险公司报销。

而且,以前政府慰问困难人员,往往送大米和油,如今浙江还开始送惠民保。有数据显示,2021年,浙江省为88.19万名困难群众购买惠民保,其中丽水市和温州市两地共送出超过33万张保单。

几轮实践下来,2022年11月,浙江省提出了惠民保可持续发展的“5597指标”——全省投保人数稳定在基本医疗保险参保人数的50%以上,平均投保年龄低于50周岁,资金赔付率达到90%以上,续保率达到70%以上。

从数据来看,惠民保也减轻了浙江居民的医疗负担。

2021年的数据显示,自负额在5万~10万元的人群,惠民保减负比例为18.08% ;自负额在10 万~20万元的人群,惠民保减负比例为23.25% ;自负额在20万元以上人群,惠民保减负比例达28.60%。

极致“追赔”,被左右围困的保司

惠民保要可持续发展,政府、保险公司缺一不可。

在先前的逻辑中,政府处于主导地位,保险公司更多是配合,但配合也需要有动力。

前述国内某头部商保公司浙江分公司总监李兆直言,惠民保盈利空间狭窄,控制得好,有可能实现保本微利,但因参保率明显低于预期,同时在医疗行为改变、医疗通胀、逆选择等因素影响下,筹资不足或赔付增长都可能造成亏损。

保本微利下,如何吸引保险公司在这个行业内坚持?

虽然已经三年,但惠民保尚属初级阶段,是国家建设多层次医疗保障体系的一环,头部的保险公司自然不想缺位。参与惠民保产品的保险公司主要为国企,与政府合作紧密,惠民项目也对公司的社会形象和品牌提升有一定帮助。

“社会形象和品牌很难量化,从经营角度来讲,需要量化,但这些又不是量化指标。这可能也是行业的痛点。”李兆说,在这个过程中,也有一些完全市场化运作的保险公司退出了惠民保市场。

张伟认为,惠民保的参保人数远超其他商保,即使保费低,薄利多销也能给保司带来一定程度保费上的满足,更何况为一个地级市的几十万人甚至上百万人提供保障,本身对保险公司就有吸引力。手握大量保单,就有资本和医保、医院进行谈判,将惠民保维持在赔付率很高、但又不会穿底的微妙平衡。

业务员王飞每到年末为惠民保忙的那一阵,就是如此。虽然惠民保不算入他们的绩效,无法带来收入上的增长,但却是敲开企业和社区大门的好“钥匙”。

“我们借助惠民保有机会去线下拜访企业,要不然连门都不好进。”王飞做了几家企业的团单。“我们是财险公司,有货运险和产品责任险等产品,企业需要其他保险的时候就会想起你。”

财险公司积累企业的数据,寿险公司则可以积累一些医疗数据,用于设计更精准、可持续的商业健康险项目。医保部门可在确保信息安全的前提下,在产品设计、投保个人信息验证、个人账户划拨和就医结算等环节提供基本医疗保险的数据共享支撑。

但困局在于,目前政府提供的数据,无法满足保险公司对于精细化数据的需求。

张伟介绍,保司获得更多的是粗犷的、偏向财务结算的数据,或者惠民保阶段的赔付数据,对保险公司做产品开发和人群管理,意义可能并不大。

而且,在商保公司入局惠民保时,对赔付率的要求尚没有那么极致。李兆介绍,“这中间有个演变,和一开始招标时的预期有所偏离。2020年开始做的时候,赔付率做到70%、80%也可以。但后来政府可能觉得其拿出了一些行政资源,就要求保司把利润拿出来。”

张伟也验证了李兆的话。九成赔付率的要求出台后,商保公司为了完成赔付率要求,出台措施优化赔付方案,进行追赔。

举例来说,2022年7月,浙江绍兴的“越惠保”出台优化方案,将责任三中的特药目录由原来的37种增加到48种,并且之前购买过新增药品的,也可追溯报销。

到了2022年11月,“越惠保”再发通报称,为达到赔付率93%的目标,将责任一的起付线降低至4000元,惠及60240人,赔付金额1682.51万元。而因为部分参保人银行信息缺失,截至11月尚有5947人未打款成功,客服人员致电参保人收集银行账号,却被不少参保人误以为是骗子,导致“越惠保”不得不公开发文澄清。

这已经不是“越惠保”第一年出台追赔方案。2021年,保险公司对“越惠保”责任范围进行了三次完善,理赔范围基本实现“全覆盖”,将赔付率从优化前的18.45%提升到之后的87.54%。

医保部门还要求保险公司打通年度界限,以三年为一个周期,将上一年结余的保金挪到下一年来赔付。这里最直接的体现是,2022年度“西湖益联保”赔付率超过100%。这是因为2021年度,其赔付率在75%左右。打通之后,两年的总赔付率在90%以上。

“按保险理赔流程来看,这个事情有点滑稽,但也能看出医保局和银保监局对赔付率要求的严谨度,他们还是希望把项目做得更完善一点。”张伟说,当然这样的追赔无法成为常态,且下一年度的理赔方案也大多会在追赔方案的基础上微调而得出。

看上去,惠民保在政府的扶持下暂时逃脱了死亡螺旋,但又走上了岌岌可危的钢索:左侧是赔不出的陷阱,右侧是赔穿的渊口。

这意味着,为了尽力达到这个范围,又不使数字超过100%,惠民保将不得不在全社会“保本微利”的苛刻期待中夹缝生存,战战巍巍地走向未来。

逃离“死亡螺旋”了吗?

即使浙江医保部门从实践中总结出了可持续发展的“5597指标”,保险公司也对惠民保仍感兴趣,但业界仍然质疑:惠民保最终能否逃离“死亡螺旋”?

一种被广泛认可的逻辑认为,惠民保赔付覆盖率非常低。大多数的健康参保人群会意识到自己用不上惠民保,从而第二年脱保,这将导致参保人群的带病率和平均年龄提高,最终难逃赔穿的命运。

浙江省医保部门也意识到了这个问题。于是,在“5597指标”的之外,浙江还有一个覆盖率2%的指标,也就是说每一百个参保人当中,需要有2人获得惠民保的赔偿。

“我们尽量把起付线降低,赔付更多的人,每个人赔的钱可能不多。参保人觉得我花了钱,最后收回来了,第二年参保的意愿和向身边人介绍的意愿都会高,尤其是在企业和村子里。”前述浙江省医保局负责人说。

但是,即使有2%的覆盖率,脱保仍难以避免。优秀如浙江,也仅仅敢将续保率指标设定在七成以上。

张伟掌握的数据显示,一般性惠民保的脱保率大概会在30~40%之间,有些项目能达到50%甚至以上。

高参保率和高赔付率造就了惠民保产品的保本微利的微妙平衡,有人脱保,就需要挖掘新的参保用户,否则“死亡螺旋”就将到来。

惠民保来到第三年,获取新参保人的边际成本会非常高:首年能接触到惠民保信息的人,肯定对信息相对敏感,而没有接触到的则相对闭塞,在有限的经费和人力背景下,找到这些新的参保人变得十分困难。

“现在找到新的参保人,需要保险公司和相关单位付出之前几倍的努力,尤其是在人口净流入不太明显的城市,这是一件非常难的事情。”张伟坦言。

更难的是,如今保险公司的积极性和分配到惠民保上的资源,以及留给第三方平台创新的空间,都没有前两年那么高,维持高参保率的压力进一步转到政府部门。

“在政府一再要求要降低运营成本的情况下,保险公司能做到的就这么多。”张伟认为,由此需要政府提供更多支持,整个项目才能达到预期目标。

“这也是为什么有地方会延长参保期,因为参保人数没达到目标,政府要发力。”

比如前不久,温州市的益康保宣布因受春节假期、疫情防控等影响,决定将参保期从1月31日延长至3月31日。

此前,杭州市滨江区宣布,特意给在2月10日前复工、并在2月2日~10日期间购买了“西湖益联保”的滨江区企业员工,专项每人补贴50元;并且,给团购了“西湖益联保”的滨江区内企业,按每位员工75元的标准,统一发放补贴。

一名知情人士介绍,在杭州市内,相比于建德、富阳等区,年轻人较多的滨江和钱塘两区参保率一直不高,“最后每天都要通报数据,各个区都卷起来了,都不想当倒数第一”。

目前,浙江省内明确披露数据显示,湖州市的“南太湖健康保”参保人数较去年有所增加:2023年参保人数205.3万人,比2022年增加8万人,参保率72.18%。此外,截至2023年2月6日,杭州市的“西湖益联保”已有480万人投保,较2022年的470万人有所增加。

绍兴市也披露了数据。2022年,绍兴市“越惠保”有超325.75万人参保,参保率高达71.14%,较2021年上升4.17%;到2023年,“越惠保”超过320万人参保,但未披露详细数据。但显然,参保人数高增长已经不再,“越惠保”能否维持去年的参保人数存疑。

把目光拉远,在浙江之外,无法维持高参保人数其实是普遍问题。

比如,2023年合并后的北京普惠健康保投保人数约为350.8万人,而2022年北京两款惠民保产品共有超过407万人投保;同样,2022年上海“沪惠保”参保人数在参保期延长前,共约有645万人参与,而2021年则有739万人投保。

高参保率和高赔付率造就了惠民保产品的保本微利的微妙平衡,一旦参保人数下降,赔付率过高必然带来保险公司的亏损。

在政府高度介入的背景下,如果出现亏损由哪里承担?关于此点,不止一名业界人士向八点健闻表示了担忧。他们担心,一旦亏损,需要政府买单。

当然,也有业界人士持乐观态度。在医保领域研究者仲崇明看来,惠民保还处在探索期,从长远角度来看,其在精准用药、健康管理等方面想象力丰富。“保险公司战略上不能短视,惠民保不会一直赔钱,而是用收来的保费探索保险行业的明天。”

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