名实不副地位太低,你可能不知道的中国疾控往事

八点健闻

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· 2月28日

新冠疫情中,CDC耗资数亿、历经数年建成的直报系统,在早期近一个月未发挥作用。下一步,改革势在必行。

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名实不副地位太低,你可能不知道的中国疾控往事

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中国疾控中心外景,纪勇摄

钛媒体注:本文来源于微信公众号八点健闻(ID:HealthInsight),作者:季敏华、莫杨,钛媒体经授权发布。

  • 当年国家疾控中心取英文名CCDC,是为效法美国,构建强大的中央公共卫生体系。然而,中国疾控从来就不是美国CDC那样的全国一体化组织。

  • 在拥有3500个各级疾控中心、19万人员之众的四级疾控体系中,塔尖的国家疾控中心更像一个研究中心。地方三级中心归属各地管辖,国家疾控中心仅是业务指导。

  • 2009年新医改,曾有意让疾控系统承担基本公卫服务。疾控囿于科研机构基因,长于研究而不善政策执行,错过了一次拓展边界直透基层的机遇。

  • 新冠疫情中,CDC耗资数亿、历经数年建成的直报系统,在早期近一个月未发挥作用。下一步,改革势在必行。

坐落在京郊昌平的国家疾控中心,是一个平时不引人关注,而一旦关注就必有惊天动地大事发生的机构。

在它成立仅11个月后,中国发生了震惊世界的非典;在它成立18年后,中国又发生了新冠肺炎疫情。

在过去一个月内,失责、只顾发论文、传言掌门人高福被调查……国家疾控中心(CDC)经历了成立18年以来公众最激烈的质疑和信任危机。

不过,即便在质疑声最激烈时,一些有公信力的经济学家和专家,却站出来为国家疾控中心及高福发声。

2月27日,钟南山在一个新闻发布会上表示,此次疫情蔓延,是因为“我国CDC地位太低,只是卫健委领导下的技术部门。在美国,CDC可以直通中央,不需要逐级申报,甚至在特殊情况下可以直接向社会公报。这是需要改变的,CDC的地位要提高,要有一定的行政权。”

钟南山说出了一个对于国家疾控中心角色日渐清晰的认知——

尽管受“国家疾控中心”这一名称的影响,公众一度认定它是重大疫情的吹哨人和第一责任人,但实际上,国家疾控中心名实不副,无论从机制还是从实权上,都难堪重责。

国家疾控中心更像是一个研究中心,成立18年中,也曾有机会拓展边界,却因长于研究而不善政策执行,最终错过了转型机遇。

疫情仍在胶着。然而追寻中国疾控往事,筹划未来,已经开始。

“后来者”国家疾控中心

从北京城区驱车一路向北,进入昌平界内。过了大家耳熟能详的小汤山,再出了北京最大的环线北六环,驶入一条并不宽阔的东西向小路。

路两边白杨树笔直向上,望去几无人烟。初来此地的人,行在路中,往往一边寻思前路何在,一边又怕错过路口。蓦然间——中国疾病预防控制中心的大门就出现在路的北边。

国家疾控中心坐落在昌平区百善镇一片55公顷的土地上。进入宽敞气派的大门后,豁然开朗。和门外淳朴的乡间气息截然不同,这里是经过了最专业规划设计的国家级办公科研园区­。

园区的设置,无一不流露出2003年非典过后,中央财政对国家疾控中心巨额投入的痕迹。

进入大门,走过几百米长的宽阔的主路,来到主楼跟前。有着挑高阳光大厅的灰色五层主楼,庄严,现代。主楼的西边是食堂和专家公寓。主楼东南方,有一座小矮山,林荫茂密,沿着蜿蜒的小路可以爬到山顶小亭子。山下有小湖,再往东行,暗红色的小楼依次排开,这是传染病所、病毒所、性病艾滋病中心等直属单位的办公楼、实验室。楼间一些高大树木应是此地的“原住民”,而十几年前兴建时移植来的树木也已郁郁葱葱。

中国疾控中心外景,纪勇摄

18年前的2002年1月,当国家疾控中心设立时,外界更习惯叫它的英文简称——CCDC(Chinese Center for Disease Control and Prevention),或称为“中国CDC”。一个是在组织内、编制上存在的“中国疾病预防控制中心”,一个是公众口口相传的“中国CDC”。

在很多熟识中国疾控往事的人士看来,当年之所以取英文名CDC,正是为了效法大名鼎鼎的美国CDC,雄图大略,励精图治,构建一个强大的中央公共卫生体系。然而,除了名称完全一致,二者实质上的相同之处极少。以至于多年来外界屡屡以美国CDC来要求中国CDC,而后者往往有口难辩。

与美国CDC不同,中国疾控从来就不具备一套真正的全国一体化组织。

作为中央一级的事业单位,国家疾控中心只是中国疾控体系中的一支。换言之,它只是一个中心,如今拥有2000余名人员。与之相应的,则是省、市、县三级的疾控中心,总计达3500余个之多,在全国拥有19万人之众。

中央的这一级疾控中心,与地方上的三级总计3500个疾控中心,虽然都叫疾控中心,却有着截然不同的缘起。整个疾控体系并非一个自上而下一贯到底的四级结构。

国家疾控中心设立于2002年1月23日,是在中国预防医学科学院的基础上整合而来。中国预防医学科学院成立于1986年。它的前身,又是1983年卫生部报国务院批准设立的中国预防医学中心。

国家疾控中心成立之初,就是卫生部下属的“全额事业单位”。所谓“全额”,是指由财政全额拨款供养,不许、也无需另行创收。因为是脱胎于预防医学科学院,底子里是个研究机构,其业务强项,主要是围绕重大疾病的研究、预防和控制。如今中国疾控中心下属的几个大所和中心,就是围绕几大类型的疾病布局设置的,如传染病所(针对细菌性传染)、病毒病所、寄生虫病所、性病艾滋病中心、结核病中心、职业病所等等。

2003年非典爆发,刚成立不到11个月的国家疾控中心备受关注,在病原体识别、疫情预警方面鲜有建树的疾控,因设立不久,并未受到过多指责,并迎来了巨大的历史机遇。

非典之后,各级财政给予全国疾控体系巨额的预算投入。2003年之后数年间,中央财政对国家疾控中心投入很大,投向除了全额预算管理所必需的“养人”费用,很多都化作了各种楼所、实验室、信息化网络和设备等基础设施。

国家疾控中心如今的昌平新址,正是在非典之后的2004年开工建设。此前,疾控中心位于北京二环内南纬路,占地偏狭。办公室和实验室不分,甚至在楼道里做实验,根本达不到实验室标准要求。更重要的是,南纬路旧址置于人口稠密的市区,存在毒种泄漏和染毒试验动物逃逸的隐患,因此决定迁址新建。首期工程2004年6月动工,总投资6.3亿元,总建筑面积7.6万平方米。

至2008前左右,历经四五年的建设,中国疾控中心已具备如今的建制与规模,功能完备,水平已与2002年初建时完全不在一个级别上了。

3500个地方疾控中心可溯至1953年

与中央级的国家疾控中心——1983年方有雏形、2002年才正式设立、定位从预防医学科研逐步扩大到疾控——不同,省、市、县三级疾控中心的历史远为悠久,定位向来清晰,经验十分丰富,最早可溯及1953年。

1953年1月26日,中央政府批准在全国范围内建立卫生防疫站。从省一直建到每个县,两千余卫生防疫站很快建成。同期,爱国卫生运动发起,“灭四害”(当年是老鼠、麻雀、蚊子、苍蝇;后来麻雀成了益鸟,替换成了蟑螂)如火如荼,其大部分工作都由各地防疫站承担落实。

各地防疫站是全额事业单位,人员工资、运营费用国家全包。从上世纪50年代至60年代,举国上下的传染病大战此起彼伏,从鼠疫、霍乱到天花,再从寄生虫病、出血热到麻疹,一个个传染病都被控制乃至根除。这些波澜壮阔的群众战争中,各地防疫站冲锋在前,出力最多。

至上世纪70年代末,中国境内,绝大多数重大传染病已被荡平。与此同时,时代的巨轮滚滚向前,掀开了市场化经济的新篇章。

市场化大潮席卷下,各地医院闻风而动,纷纷走上自我创收之路。一旦医院市场化,遂迅速波及同处医疗体系的各级卫生防疫站。

70年代末80年代初的防疫站,防控传染病的工作虽仍是主要职责,但因疫苗普及,各类传染病大幅得到控制,这一工作虽重要但已不紧要。和医院不同,防疫站没有诊疗收入,从哪里创收?

在“给政策不给钱”的年代,各级防疫站不约而同,以疫苗注射为重要财源。在计划免疫免费疫苗还未开展的年代,民众需要接种的各种疫苗都经防疫站之手。这一滥觞绵延不断,直到今天各级疾控仍在“经营”各种(计划免疫之外的)收费疫苗接种。

另一方面,当年卫生监督检查职能也在防疫站麾下。卫生监督检查的范围主要包含食品卫生、环境卫生、职业卫生和学校卫生等。有了监督、检查职责,也就有了执法权。在那个年代,尚未明确“收支两条线”,有了执法权,自然也就有了收入,这些收入即被“自收自支”。

至上世纪90年代中后期,防疫站创收之风愈演愈烈。太平时期对传染病防控松弛,而疫苗接种、卫生监督检查反而成了主业。至2000年前后,社会上已屡有质疑声浪,认为长此以往,防疫站已无存在必要。

防疫站是去是留?

艰难整合:从卫生防疫站到疾控中心

此时,中国卫生防疫界有识之士放眼望世界,已知美国CDC之声名卓著、强大高效。

成立于1946年7月的美国CDC,当初也是“起于寒微”。当年,美国爆发疟疾,东南边陲的乔治亚州系重灾区。美国CDC就是在乔治亚州首府亚特兰大发起成立,起初办公场所仅是“一栋小楼的其中一层”。

美国CDC归属联邦政府的卫生部。最初,CDC争取到了卫生部1000万美元预算,雇佣了不到400人,迅速投入疟疾大战中去,首要任务就是防止疟疾跨州蔓延全国。疟疾源头是蚊子,所以CDC的主要配备就是“三大件”:卡车、喷药器、铲子。

消灭掉蚊子和疟疾之后,极具志向和眼光的CDC发起人Joseph Mountin,开始将部门职责扩充为所有传染病的防控,从此将一个“出身渺小”的部门不断扩容壮大。1947年,CDC以10美元的名义价格在亚特兰大购置15英亩土地(约合6万平方米),兴建办公和科研大楼,此地至今仍是美国CDC总部所在。

在由疟疾防控向全部传染病防控扩容后,CDC与时俱进,开疆拓土。譬如,在全球对流行病学尚无概念之时,美国CDC已自发部署疾病检测系统,范围也从传染病扩展至非传染性的其他重大、多发疾病。

2000年前后,呈现在中国疾控界眼前的美国CDC,历经半个世纪的发展,已是一个庞然大物。其职能涵盖疾病防控、健康促进、突发公共卫生事件应急响应等三大类,技术先进、功能强大,雇员已有五六千人。

2000年,时任中国预防医学科学院院长李立明,正是对标美国CDC,提出发起设立中国CDC的构想。在李立明牵头之下,国家疾控中心于当年筹建,立意高远,目光远大:疾控事业要向“大卫生”迈进,中国CDC要涵盖疾病预防控制、健康保护和健康促进三大领域。

李立明,国家疾控中心首任主任,现为北京大学公共卫生学院教授、博士生导师。资料图。

2002年,在中央层面,国家疾控中心崭新亮相,李立明出任首任主任。在地方层面,省、市、县三级数千个卫生防疫站也开始改制。改制步骤,是陆续将卫生监督职能剥离,转而在各地卫生厅(局)之下设置卫生监督所。在不少地方,这一动作,将原防疫站三分之一的人员剥离了出去。其后,各地防疫站更名疾控中心,仍是卫生局下属的事业单位。至于是“全额单位”(全额拨款),还是“差额单位”(部分拨款,部分资金自筹),由各地卫生局自定。但大多数成为“全额单位”,由地方财政拨款供养。

各地防疫站转疾控中心后,在传统的“五大卫生”(传染病、职业卫生、食品卫生、环境卫生、学校卫生)之外,也逐步增设“大卫生”的新职能,比如慢性病(高血压、糖尿病和结核病等)调查和社区管理、妇幼保健、营养健康、老龄健康和健康教育等。相较国家疾控中心,地方各级疾控中心更重执行和实操。

2003年至2008年前后,从中央至地方,“1+3”的疾控体系已经初步建立。绝大多数地方的防疫站已改为疾控中心,极少数未改的也在2010年左右改制完毕。

在行政上,地方三级超过3500个疾控中心,分别归属各地卫生厅(局)管辖,人员薪酬、运营经费也由前者负担。因而,各地卫生厅局是各地疾控中心真正的“衣食父母”。在业务上,这3500余个疾控中心接受国家疾控中心的指导,然而——也仅是“业务指导”而已。

同样在2003-2008年期间,“1+3”疾控体系也在不断演进。整体上,中央层面的“1”动作较大,而地方上的“3”改变不大。在国家疾控中心,至少在形式上,已有将全部重大疾病预防控制纳入彀中的气象。中心虽仍以疾病科研见长,但亦积极建立各类重大疾病的防控实践能力,并进一步夯实覆盖环境卫生、职业卫生、营养健康、妇幼保健、老年保健、少儿及学校卫生、控烟、卫生应急等领域。

重金打造的"合作":疫情直报系统

这期间,在传染病防控主业上,国家CDC与各地疾控合力,逐步建立起疫情直报系统。直报系统全称为“中国传染病与突发公共卫生事件监测信息系统”,民间俗称“传染病直报网”,始建于2003年下半年,2004年1月1日起试运行,4月1日起正式运行。

这是一个“纵向到底,横向到边”的网络直报系统。“纵向到底”是指,全国包括基层每个卫生机构在发现法定传染病疫情后,由诊断医生填传染病报告卡,然后直接通过该网络上报个案信息。该个案信息将直达国家疾控中心及国家卫健委,也同时到达该卫生机构所在的县、地市及省卫健委相关部门与疾控中心。“横向到边”是指,它覆盖全国各级卫生行政机构、疾控机构及所有的医疗卫生机构。从而使得各级卫生行政机构、疾控机构均能在第一时间得到辖区内的传染病发生情况。

2013年5月21日,江西南昌,国家、省、市、县CDC联合工作组开展H7N9人群血清学现场调查------流行病学调查问卷信息收集。图片来源:中国共产党新闻网。

直报系统建成时,是为应对国家确定的甲、乙、丙三类近40种传染病的上报工作。所谓“直报”,也即任何一家联网医疗机构,由省及市,由县至乡,无论是大三甲医院,还是乡镇卫生院,一旦发现三类传染病中的任何一种,即可由所在医疗机构专人输入计算机。所有计算机经由专网连接,理论上,乡镇医疗机构发现的个体传染病例,无需百分百确诊(只需疑似)、无需申请批准,无需任何中间环节,即可通过这个24小时开放的直报系统,第一时间直达上级疾控中心,且即时直达国家疾控中心。

2004年起,卫生部下发“不明原因肺炎”报告的规定,从此,在此前确定的近40种传染病之外,不明原因肺炎病例亦须上报。直报系统的设计逻辑,在于打破层级,互通信息,裨使中枢与末梢无远弗届、时时相通。数年来,中国疾控的这套直报系统通过不断升级改造,已不断增强智能处理信息的功能。譬如,一旦某种传染病在系统中有时间或者空间上的聚集,系统即会自动触发预警信号,第一时间转人工进行核实和分析。

2003年至2008年,包括疫情直报系统在内的中国疾控体系,已基本完成布局:从中央到地方,四级疾控中心业数年来业已使用了大量财政预算。从人员编制到运营经费,从硬件设施到科研软实力,从传染病防控定位拓展至大卫生,“3+1”疾控体系看似羽翼丰满。

2009年新医改,CDC错失转型机遇

2009年,发生了影响中国疾控的一件大事。而这本是国家疾控中心穿透基层的一次绝佳机遇。

这年3月17日,中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》,是为中国新一轮医改的纲领。

在《意见》框架性地提出医药卫生四大体系中,公共卫生服务体系,排名四大体系之首。

公共卫生服务有两大领域:一是涉及公共卫生的日常工作,包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等;一是重点工作,包括重大疾病防控体系,以及突发公共卫生事件应急机制。重大疾病中,既包括传染病,也包括严重威胁人民健康的慢性非传染疾病、地方病、职业病和出生缺陷等。

在设计公共卫生服务责任体系时,曾提出在2009年-2011年三年间,首先落实“基本公共卫生服务”。所谓基本公共卫生,初期指疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等三大项,此为公共卫生服务中的“基本项”。

基本公共卫生服务身负“保基本”和“强基层”两项使命,在政策设计上身负厚望。为此,确立了极其罕见的财政保障机制。2009年,按常住人口计人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元,此后逐年提高到69元。这是财政安排中极其罕见的“法定筹资”机制,意味着在不论需求的前提下,先行将资金筹集到位。不是“事等钱”而是“钱等事”,决策层对此政策重视可见一斑。

当时,卫生部曾有意让疾控系统来承担基本公共卫生服务。然而,疾控囿于科研机构基因,长于研究而不善政策执行,最终未能承担基本公共卫生服务的职能。一来,自身强项在于传染病防控,更愿集中精力于优势领域;二来,妇幼保健、健康教育两项,当时看来边缘化而繁琐,为此增加的人头费起初不过15-20元,疾控缺乏新增管理职能的动力。

最终,基本公共卫生服务的管理职能,被委派给卫生部基层司。

在基层司接手后,工作重点主要是部署城乡居民健康建档,重点涵盖高血压、糖尿病等慢性病,以及精神类疾病。具体工作实施,乃由基层司每年将公共卫生服务经费,按人头总计,分解给基层的各个社区卫生服务中心,再由后者具体落实执行。

逾十年之后的今天,老龄化、慢性非传染疾病已成为中国大健康医疗领域的头号挑战。公共卫生服务,而今已与“健康中国”战略紧密连接。

而在国家疾控中心这一边,也错过了一次拓展边界直透基层的机遇。由此,它未能借势发展与美国CDC“疾病防控”类似的行政职权,尽管还保有一定的编制和经费,在职能定位上更加偏向技术服务与咨询功能,然而下无支脚,地位尴尬。

新冠疫情后,中国疾控向何处去?

此次新冠疫情中,中国疾控重点突破是在技术层面。

病毒基因测序、病原溯源、病例检测、疫苗研制,一早即已铺开。国家疾控中心更是分派数批人员驰援湖北,尤其是在病毒检测方面着力,加速了病例确诊。

而疾控所受指摘,在于掌门人高福引以为傲的耗资数亿、历经数年建成的直报系统,在疫情早期近一个月未发挥作用。武汉当地医疗机构在发现早期疑似病例时,并未通过直报系统上报,而仍旧采取口头、邮件方式向卫健系统上级报告。由此暴露,在遇到不明传染病例时,一线医疗机构既无意识、亦无动力和技能使用直报系统,而这恰恰是最需直报“吹哨”之时。

大疫当前,包括疾控界在内的社会各界,已在筹谋下一步。

社会舆情之一,指出中国疾控体系长期投入不足,人才流失严重。致使遭遇此番大疫,各方面均猝不及防,初期失守。

此种观点,将疫情中反应速度不及政策设计预期,归咎为投入不足。

中国疾控界内部对此多有呼应。有关人才流失问题,已是数年来从中央到地方各级疾控中心不争的事实。人才流失,首要原因是预算不足,待遇低下。

但是,从公开的各级财政公共卫生投入资金来看,“预算不足论”似乎并不成立。无论是从“基本公共卫生投入”的“大疾控”经费来看,还是从各级疾控人员办公科研经费保障的“小疾控”经费来看,财政投入都远远高于GDP增速和财政支出平均增速。作为一个全额事业机构,疾控中心的人员待遇受到法定约束,自然无法和自收自支裁量权更大的公立医院相比,更无法与市场化的研究院所相比。

有观点认为,疾控与其抱怨资源不足,不如积极选择向公共卫生的大领域靠拢,承担更多职责,争取更多资源。如今,公共卫生地位上升,应紧随“健康中国”战略,将地方疾控与中央整合,因应日益严重的老龄化、慢病危机。如此,则中国疾控可能发展为一个覆盖一切重大疾病防控、将健康防线整体前移至广阔的公卫领域、兼具科研实力与行政能力的全新疾控体系。

社会舆情之二,在于疾控的职能内在冲突。中国疾控体系学习借鉴自美国,但仅仅是形似。塔尖的国家疾控中心更像一个研究中心,利用疫情直报体系获取数据,优势在于科研而不是疫情防控。在中国的事业单位评价体系中,科研成果是巨大的“生产力”,可转化为职称、头衔和职务,最终是实实在在的收益。

投入使用十数年的疫情直报系统,每时每刻均在捕捉搜集各地三大类近40种传染病病例,数量惊人。

但在疾控体系中,这一大数据的最好用途,是被用作科研。搜索学术期刊数据库,各级疾控中心每年产生的科研论文,不少于同级的三甲医院。

在最近的新冠疫情中,中国疾控掌门人的论文风波,其实也深深源于这一机构的基因:重科研而非公共卫生紧急处置。而它的对标美国CDC,恰恰是联邦机构中极为强势的吹哨者,全国重大疾病的应急处置中心。

因此,在中国的政府架构中,对应急公共卫生的处置存在一定的职能冲突:部门立法的《传染病防治法》赋予国家卫健委官方吹哨者地位,卫健委依赖于国家疾控实现这一职能,而后者是一个科研主导的机构。另一边,本届政府改革的成果之一的应急管理部空有资源、经验和体制却无缘置喙,也缺乏相应的专业人士。造成在政府的传染病预警体系中,实际职能的落实存有缺位。

因此,疾控中心的职能配备和日常激励如何协调,是彻底导入应急事务管理体系,疾控退位成为专业咨询机构?还是成长为美国CDC那样的公共卫生领域的“应急事务部”,有待观察。

社会舆情之三,是主张给予中国疾控中心更大权力,令其在行政、技术两方面均能贯穿到底,对其之下的三级疾控中心实施真正的管理。与之对应,直接将疾控体系升级,从卫健委体系中剥离出来,设立独立的疾控局,实现条条的垂直管理,在卫健委之外自成一套行政体系,类似国家药监局体系。

然而,中国疾控的“3+1”体系,有其历史成因。此外,简单以单一垂直的组织管理架构,作为解决一切难题、推动改革前行的处方,也忽略了政府组织管理的复杂性。即便在一个垂直的行政管理体系之中,依然存在各级间的上下沟通、部门间的平行协调。而这个垂直的行政管理体系,亦须与其他政府体系沟通协调。尤其是当遭遇新冠疫情这样的突发重大事件,必须以全社会的动员来应对,任何部门,哪怕是重中之重的疾控部门,亦无力单独应对。

疫情过后,中国疾控体系将往何处去?决策层将以何种思维主导改革?改革又将如何具体实施?

公众拭目以待。

无论如何,改革势在必行。

本文系作者八点健闻授权钛媒体发表,并经钛媒体编辑,转载请注明出处、作者和本文链接
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