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新冠肺炎患者为何普遍存在肾功能异常?丨钛媒体科普

摘要: 武汉同济医院、黄石中心医院等研究团队最新发现,肾功能异常是新冠肺炎患者中的普遍现象。

新冠肺炎疫情(来源:Sunstar)

新冠肺炎疫情(来源:Sunstar)

自钟南山宣布新冠肺炎有“人传人”现象之后,新冠肺炎疫情正好过去了一个月。

根据国家卫健委的最新统计数据,目前因新冠肺炎(COVID-19)全国累计死亡病例达到 2004 例,感染人数也攀增到七万人以上,重症人数占 16% 以上,疫情一直在蔓延,从未停止。

仅从湖北省来看,“人传人”仍未遏制住,每日新增确诊死亡病例近百人,如果按照卫健委的统计方法,该省新冠肺炎病死率为 2.7%(含临床诊断病例)。
新冠肺炎每日确诊的死亡人数折线图

新冠肺炎每日新增死亡人数折线图(截至2月18日卫健委的数据)

除病患早期救治不及时等人为因素外,其实这些病患因新冠肺炎离世的根本原因是,患者本身有着很复杂的疾病史,加上新冠肺炎早期在临床上的未知情形太多,医生也束手无策。

钛媒体在本月封面刊《完整复盘新冠病毒扩散链,悲剧或可避免 | 钛媒体·封面》中提到,新冠病毒不仅仅攻击肺部免疫力系统,其他脏器如脾、淋巴结、心、肝、肾、肾上腺、脑等也可能出现不同程度的损害。另外,在2月19日医学期刊《柳叶刀呼吸医学》发表的首份新冠肺炎患者病理报告中提到,肺炎进展迅速,淋巴细胞逐渐减少,患者从发病到结束生命只有8天时间,病情无法很快控制住。

根据世卫组织(WHO)和卫健委的说法,在感染新冠病毒的病患中,80% 症状较轻,他们应向医师咨询,以确保症状不会恶化到更严重的程度,轻症患者不需要大量的医疗干预,通过抗病毒药物、给足氧疗等有效手段,依靠患者自身免疫挺过艰难的 14 天,即可病愈,而且从目前收治的病例情况看,多数患者预后良好。

但另外 20% 患者就得继续与死神对抗,新的冠状病毒会侵袭肺部,如果你有其他基础性疾病,感染会变得更加严重,甚至危害生命。

哥伦比亚大学欧文医学中心传染病专家 Yoko Furuya 博士解释道,随着新冠病毒进入肺细胞,它开始复制并破坏细胞,最终导致病情急剧恶化,当自身免疫系统失效,血管紧张素转换酶 II(ACE2)就被病毒所“绑架”,会破坏患者肺组织并引起炎症,最终结果可能是肺炎。这意味着肺中的“气囊”会发炎并充满粘液,使其呼吸困难。

尽管我们对病毒入侵体内过程说的很清楚,但实际上,患者病死的真正原因并不是肺炎。

近日,武汉同济医院、黄石中心医院的专家团队,联合重庆、西安的医疗团队联合发表了一篇题为“注意新冠肺炎患者的肾功能不全“的论文成果,通过回顾其中 59 个感染新冠病毒患者的肾功能病例样本研究,发现 63% 的患者表现出蛋白尿,提示肾功能不全等临床特征,并且部分患者在 CT 扫描下,100% 显示肾脏影像学异常。从而有证据表明,新冠肺炎患者是由于肾功能不全,并且最终可能导致多器官功能衰竭和死亡。

据悉,该项研究成果已经发表在医学类预印本发布平台 medRxiv 上。但根据国际期刊论文相关发布规则,该论文目前还属预印稿,处于投稿阶段,还需全球同行评议。

该论文是较早获得重症病人死亡病因的一项研究成果,也是首个通过 CT 扫描方式来展现新冠肺炎重症患者肺肾数值过程的一篇临床研究论文。

作者在论文中表示,发表这篇研究成果,是希望迫切找到一种有效的治疗策略,提供可用的手段来防止数千名重症患者的病情恶化和死亡。并且强烈建议,临床医生要高度注意新冠肺炎患者的肾功能变化,应用潜在的干预措施,包括持续的肾脏替代疗法(CRRT)以尽早保护肾功能,特别是对于那些血浆肌酐持续升高的患者,有效的治疗手段,是预防患者死亡的关键。

肾功能异常是新冠肺炎患者中的普遍现象

对于这项回顾性研究,研究人员从今年 1 月 21 日至 2月 7 日,在武汉同济医院、武汉肺科医院、湖北黄石市中心医院和重庆西南医院随机招募 59 名患者,所有参加本研究的样本均被诊断出感染新冠病毒的确诊患者,并得到相关部门的批准。

在这 59 例患者中,男患者为 34 例,女患者为 25 例,年龄大概在 28 至 83 岁,中位年龄为 52 岁,其中包括 28 例被卫健委确认为“重症”病例,3 例病患最终去世,他们年龄分别为 66 岁,62 岁和 48 岁。

通过临床诊疗过程,研究人员将这次研究分析的重点放在肾脏的一些关键功能指标上,包括尿蛋白,血尿素氮(BUN),血浆肌酐(Cre)和肾脏 CT 扫描数据。

这些数据均是患者在入院时获得。统计分析表明,重症患者与其余患者之间的血尿素氮(BUN)有显着差异( p <0.001,Wilcoxon 秩和检验),而尿蛋白和血浆肌酐两组之间无显着差异,但肾功能异常情况却是新冠肺炎患者的普遍现象。

1、蛋白尿:63% 的患者表现为蛋白尿

从 51 位患者中收集了尿蛋白测试,其中 32 位患者(占 63%)中发现了蛋白尿。半定量(准确性比定量分析稍差的分析方法)结果显示(+)24 例(47%),(++)5 例(10%)和 (+++)3 例(6%)。请注意,在这些患有蛋白尿的 32 例患者中,有 64% 的患者在入院第一天就发现大量尿蛋白,这表明入院前或入院时已经存在肾功能不全,这是需要开始干预以保护肾脏功能的潜在时间点。
2019-nCoV患者的尿蛋白水平

新冠肺炎患者的尿蛋白水平,
a是所有接受测试的尿蛋白水平的患者的水平值。红色圆圈表示蛋白尿。b是接受测试患者的百分比。请注意,0代表(-),而1,2,3分别代表(+),(++) 和(+++)。

据悉,蛋白尿(Proteinuria)是慢性肾病的典型症状,蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系,有蛋白尿,证明是肾脏病的前兆。

2、血液尿素氮(BUN): 27% 患者的 BUN 数值升高

对 59 例患者进行了血液尿素氮(BUN)测试,其中 16 位患者 BUN 数值呈现持续升高,血浆 BUN 峰值水平在正常值的 - 0.46 至 7.40 之间,中位数为归一化值的 0.32(归一化前的正值:1.7-12.8 mmol / L)。在 23 例病例中,我们能够收集 BUN 水平在几天内变化的数据,该结果表明,这些患者中有 43% (10 例)的 BUN 持续时间增加了, BUN 升高的患者入院发作时间为 2 至 10 天(中位数值为 4)。值得注意的是,在其中三位死者样本中,BUN 水平在重症期间很高,峰值分别为 23.61 mmol / L和 32.09 mmol / L。
新冠肺炎患者的血浆肌酐(Cre)水平

新冠肺炎患者的血尿素氮(BUN)水平

据悉,血液尿素氮即尿素氮,其数值的高与低反映着肾脏功能的好与坏,尿素氮数值高于正常值,或与肾小球肾炎、间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾内占位性和破坏性病变等症状有关。

3、血浆肌酐(Cre):19% 的患者 Cre 数值水平升高,其中 3 例死者样本中数值极高

59 例样本患者中,都进行了血浆肌酐(Cre)测试,其中 11 例 Cre 含量升高的患者中,作者发现,血浆 Cre 的峰值水平介于标准化值的 -1.23 至 5.97(中位数位 0.42;标准化前的正常值:40-115μmol/ L) 。

并且,作者团队通过样本跟踪式监测几天内 Cre 含量的变化,如图所示。发现病患从入院开始到出现 Cre 升高的持续时间为 1 到 10 天(中位数为 5)。请注意,在研究的 3 例死者中,死亡前的 Cre 含量较高,峰值分别为 209、 280 和 286μmol/ L。从中可以看出,Cre 含量是否较高,是预测病患死亡的因素之一。
新冠肺炎患者的血浆肌酐(Cre)水平

新冠肺炎患者的血浆肌酐(Cre)水平

4、CT 图像数据:在所有 27 例测试患者中,100% 表现出肾脏影像异常

在所有接受测试的 27 例患者中,除了胸部 CT 扫描之外,研究人员收集了肾脏部分的 CT 扫描结果这 27 例患者中,有 14 例表现为蛋白尿,3 例血浆肌酐水平升高,4 例 BUN 水平升高。

在 CT 影像部分,研究人员发现,双侧肾实质的 CT 值在 19.5-34.97 范围内,中位数为 26.67,这明显低于无肾病 (35 HU)的患者(*** p <0.001,Wilcoxon标志等级测试),它也小于以前对正常人的研究结果(正常肾脏CT值为38 HU)。
CT扫描显示的肾脏放射影像异常情况

CT扫描显示的肾脏放射影像异常情况

结果表明,这 27 例患者肾脏功能都显示异常,感染新冠病毒的患者可能会发生肾实质的炎症和水肿。从而有证据表明,新冠肺炎患者是由于肾功能不全,并且最终可能导致多器官功能衰竭和死亡。

事实上,在 SARS 疫情之后,中国香港玛丽医院的学者曾发表论文,对 536 名 SARS 患者临床数据进行分析,发现有 36 位(6.7%)显示急性肾功能不全,表明肾功能异常是 SARS 死亡率的最高危险因素之一,这个研究对于新冠肺炎有相似的意义,本论文作者也认为,因为两者发病有着类似的临床症状,治疗上也有相似因素,也让死亡原因变得相似。

另外,在 SARS 案例研究中,33 例最终死亡的患者,病死前的血浆肌酐水平逐渐升高,也都因急性肾功能不全而死去。而本项新冠病例研究中也是如此,在研究结果中发现,三例因新冠病死的患者,在病死前也显示出很高的肌酐水平。

在新冠肺炎患者中,大多数病例都表现出蛋白尿症状,这表明肾功能不全,这与 SARS 疫情不太相同。并且观察到有相当一部分患者的 BUN 指和 Cre 水平升高,肾功能不全可能是由于新冠病毒通过在肾脏中高度表达的 ACE2 进入细胞所致。 

美国埃默里大学医学和全球卫生学教授卡洛斯·德尔里奥(Carlos del Rio)表示:“缺乏氧气会导致炎症爆发,更多的是身体问题。器官需要氧气才能起作用。所以,当体内没有氧气时,(病患)的肝脏和肾脏就会死亡。”

新冠肺炎下肾功能不全,有办法治疗吗?

新冠肺炎下肾功能不全,还有办法治疗吗?

有的。

第一个办法就是:一旦发现患者有蛋白尿,就要转重症。

该论文表示,由于大量病例在入院的第一天就观察到蛋白尿,因此定点医院应在疑似患者入院后,纳入新冠肺炎的重症患者中。

其次, 使用连续性肾脏替代疗法(CRRT)在内的早期干预措施,取代 ECMO 在临床上的唯一危重救助手段。

本论文作者强烈建议,临床医生要高度注意新冠肺炎患者的肾功能变化,无论其过去的病史如何,通过日常监测和分析,应尽快应用包括 CRRT 在内的早期干预措施,尽早保护肾功能。

根据 WHO 的说法,约有 3% 至 5% 的新冠肺炎患者最终接受了重症监护。许多住院患者需要补充氧气。在极端情况下,他们需要机械通风,包括使用 ECMO 等,该技术基本上起着患者肺部的作用,向他们的血液中添加氧气并清除二氧化碳。世卫组织大流行和流行病部门主任西尔维·布莱恩德博士表示,这项技术“使我们可以挽救更多的重症患者。”

但事实上,ECMO 对于新冠肺炎治疗,只是辅助性质,其作为重症治疗的一项技术,本身并不是针对此次肺炎的。中南医院急救中心副主任、急危重症移动 ECMO 中心主任夏剑在接受中新社采访时表示:“接受过 ECMO 技术诊疗的病人肺部功能受到一定程度损伤,要恢复到完全正常是不可能的,但剩下的、恢复功能的肺可以支撑平时正常功能。”

并且,很多危重症患者并非死于肺,更多的是肺外的多器官衰竭,ECMO 和呼吸机并不能完全抢救回来。上海中山医院重症医学科副主任钟鸣在接受媒体采访时说道:“新冠病人有的早期发病并不是非常凶险,但是后期突然会一个加速,病人很快进入一种多器官功能衰竭的状态,会是一种炎症的风暴。一旦进入这种状态,我们的治疗很难把它拉回来。这和过去完全不一样,很多病人不是死于肺。因为我们有 ECMO(危重病体外心肺支持),我们有呼吸机,我们有各种治疗的策略,我们可以让病人肺的功能得到代替。但是很多病人死于肺外的多器官功能的衰竭,这个跟过去都有很大的不同。”

所以,本论文作者提到,CRRT 在一些严重的呼吸系统疾病患者(包括中东呼吸综合征 MERS)中是一种有效的治疗方法,通过保护肾功能,提高治愈率,并且操作成本比体外膜氧合(ECMO)设备低得多,可以尽快在临床中使用。

另一方面,新的治疗手段,比如康复者血浆、中医药物疗法等,都可以运用起来。

在 2 月 19 日最新发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》当中首次提到,对于病情进展较快、重型和危重型患者,可使用康复者血浆治疗。

事实上,这是卫健委首次提出新的救治方案,通过体外血液净化技术,输送体内特异性抗体,救助危重患者。北京世纪坛医院呼吸内科主任医师丁新民曾这样形容这一诊疗方式:“就像借用别人的武器,来对抗自己身体里的敌人。”

那么,这种方案是否有效呢?

国家卫健委高级别专家组组长,中国工程院院士钟南山表示,在武汉现在做了 10 例,6 例经过用药以后,两三天病毒血症消失了,病人临床情况有些改善。他强调,到目前为止,血浆治疗是一个比较老、很有效的方法,特别是对重症病人。但垂危的病人就差一些,因为他不单纯是病毒感染。

值得一提的是,在重症型病人中,国家卫健委在诊疗方案中提到,临床可以使用中西医结合疗法,在对症治疗的基础上,积极防治并发症,治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持。

总而言之,随着新冠病患死亡人数逐渐增多,我们在不断吸取教训,学者群策群力,通过科学手段,降低死亡人数,将病重患者从死亡线上拉回来,让更多普通病人得到有效的救助手段。

但更多人担心,像流感一样,如果另外一种新型冠状病毒感染,年复一年再次出现,该怎么办呢?

(本文首发钛媒体,编译|林志佳)

论文作者介绍

李震

本篇论文的第一作者是武汉同济医院放射科教研室副主任,主任医师,博士生导师,美国Johns Hopkins大学博士后李震教授。

他是中华医学会放射学分会腹部专业委员会委员,中国医师协会放射医师分会消化影像专业委员会委员,高等教育出版社“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材,全国高等学校医学规划教材《医学影像学》(第三版)的编委。他是 European Radiology,Abdominal Radiology, Gynecologic Oncology 等杂志审稿人。RSNA、ISMRI、ASSR的国际会议发言及展板40余篇,发表包括Radiology,JMRI在内的第一和通讯作者论文60多篇。

鄢俊安

本篇论文的通讯作者是陆军军医大学第一附属医院(论文中称前命名第三军医大学第一附属医院)泌尿外科鄢俊安(Junan Yan)教授,泌尿外科研究生导师,医学博士。从事泌尿外科工作19年,已完成泌尿系统各类手术22000余例,目前承担国际性医学学会委员、尿源性脓毒症联盟秘书长等十余项学术任职。其荣获“优秀士兵”3次,1996、1997、1998年;2009 年获陆军军医大学 “十佳博士”,2009年;首批入选陆军军医大学“苗圃工程”及“111”人才战略工程等,享受“优秀医疗人才”特殊津贴。

鄢俊安的学术成果: 1.主持或负责国家自然科学基金2项,重庆市基金5项,军队课题1项,企业合作基金1项;2.发表SCI论著11篇(第一作者/通讯作者),中文论著20余篇;3.已获授权国家发明专利2件(第一完成任务)、授权实用新型专利30余件(第一完成人),专利成果转化1项(第一完成人);4.已获省部级、军队二等奖以上成果5项,其中第一完成人1项,第三完成人2项等。

谌小维

本论文共同通讯作者是陆军军医大学教授,脑科学研究中心主任谌小维(Xiaowei Chen)教授,2012年入选国家“青年”。在Nature、Nature Neuroscience、Science、Neuron、PNAS、Cell Reports、Nature Protocols等杂志发表论文40余篇,单篇最高引用超过350次,总引用率超过1800次。主持国家973计划项目“大脑皮层微尺度信息传入活动图的绘制”等项目。 当前研究兴趣集中于微尺度皮层感觉信息处理机制;光学成像和神经计算技术。

论文地址:

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.08.20021212v1.article-info

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(15)50506-1/fulltext

https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30076-X/fulltext

参考来源:

http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2/files/b218cfeb1bc54639af227f922bf6b817.pdf

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林志佳
林志佳

钛媒体记者。联系方式(vx):zhijialin@tmtpost.com;qq1393525745

评论(1

  • kingmaking kingmaking
    回复
    0

    那么用药就不能对肝肾造成次生灾害了。。。

    2020-02-20 17:15 via pc

Oh! no

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