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文｜八点健闻，作者｜季敏华

医院院长们原来只有一个“爸爸”——卫健委；还有好多亲戚长辈——财政部、人社部、物价局等。现在，单亲变成了双亲，原来的长辈们合起来变成了“妈妈”——医保局，这个“妈妈”集定价权、采购权、支付权于一身。从此，院长们迈进了“双亲时代”，该如何适应“双亲家庭”的新角色？

这是在日前举行的“2019中国医院竞争力大会上”，艾力彼医院管理研究中心主任庄一强所做的形象比喻。

单亲家庭的孩子向来不好带教。眼下，卫健与医保这对双亲正在通过医保支付制度，对院长们进行“行为矫正”。这也是2018年国家医保局设立以来，逐渐清晰的医改路径之一。

此前，卫健与医保体系各自都有对DRGs（疾病诊断相关分组）的尝试，所采取的DRGs版本众多。2017年6月，国家卫计委在广东深圳、福建三明及新疆克拉玛依三地，启动DRG收付费改革试点，版本为卫计委主推的“C-DRG”。此版本的主要牵头人，国家卫健委卫生发展研究中心名誉主任张振忠出席了前述竞争力大会，披露了三地试点C-DRG的进展。

“近两年时间的试点，形势非常好。三明是第一个进行直接支付的，在病人端，做到了出院前一天将信息上报，在出院当天就能结账。”他介绍说，“次日一早，病人把自己该交的那部分钱交完出院，剩下的事由医保负责去和医院结算。医院结算时，它的总体收入比没有推行C-DRG之前提高了。”

三明市的C-DRG正式上线始于2018年1月。当地病人在县级医院住院只要交C-DRG定价包中30%的费用（城镇居民在三级医院自费比例为50%），就可以出院。实现了在同级医疗机构，同病、同治、同价，一站式解决与医保结算的相关事宜。这意味着，三明的卫生与医保通过C-DRG，实现了医保信息的对接与互认。

知情人士告诉八点健闻，三明C-DRG中，“一把手市委书记非常支持，而且医院实行院长责任制、绩效考核有奖惩，所以医院也很有动力做这件事。”

 C-DRG初衷不是控费，是改变医生行为

张振忠表示，卫健委主导C-DRG的初衷不是为了控制费用，更不是简单地使用一种计算程序（分组器），而是希望建立一种机制改变医生的行为。他坦言，公立医院的营收存在结构上的问题，“检查多、检验多、药品耗材使用多”。

截至2016年底，各级财政补贴仅占公立医院运行经费的8.22%。受医疗服务费的定价限制，医院技术劳务收入只占总收入的22.11%。为此，医院只能靠检查、检验、药品耗材的收入来维持生存与发展。张振忠认为，医保支付制度的关键，在于能否把“三多”的收入转化为医院的技术劳务收入，改变不合理的价格体系。

2015年底，全国注册医师252万，与之相比，医药经销职工与医药促销代表的人数高达300万，这一对比全球罕见。药品虚报定价由此而生。为解决药价虚高，国家政策频出，内治、外治均有涉及。

张振忠对此表示，外治好比扬汤止沸，内治才是釜底抽薪。而内治就是支付制度的改革。

DRGs付费是医保支付的技术桥梁。目前DRGs版本众多，以在三明等地试点的C-DRG为例，其原理是按照疾病严重程度、治疗复杂程度和医院治疗疾病消耗的成本，把所有疾病分成了958组，其中485组为基本组，再就可能出现的合并症、并发症、年龄、新生儿的体重等情形作进一步细分。每个组都有一个相对权重值，即某个DRG组组内资源与平均资源消耗的比值，因此C-DRG也是一种点数法。

据张振忠介绍，C-DRG研制出了国家首个疾病诊断规范术语集，同时首创中国医疗服务操作分类与编码（即CCHI），其特点是一病一码，针对复杂手术不需要做复合编码，避免了复合编码不统一的问题。

“现在很多DRGs版本的问题是拿ICD10（详见文末“名词解释”）去分组，但是院长和医生不认这样的分组。”他举例说，“比如呼吸道的急性肺部感染，无论是老慢支的急性感染还是年轻人的急性感染都分在一个组，中间的支付价差能达5-10倍。”

C-DRG的另一个不同之处在于它基于成本测算，来自全国1350家医院向国家卫健委财务司平台上报的价格成本数据，从2012年累计至今。由此，当疾病诊断和治疗方法明确后，患者和医院都知道该收多少，医院也有动力去控制成本。

在C-DRG的框架下，药品和耗材成为医院治疗疾病的成本，医院就会主动减少不必要的药品和耗材的使用，同时有了主动选择购买那些生产企业直销的药品和耗材的积极性。

而医院、医生集团和医院的行业组织就可以根据诊疗的需要，利用量的优势与生产厂商去谈判购买药品耗材，而不是与经销商谈购买。当这种付费方式达到一定规模时，药品耗材的供求关系发生变化，这也意味着300万经销商团队将在这种机制下逐步淡出历史舞台。

张振忠认为，医保支付制度的改革离不开医生和院长们的积极参与，否则改革不会成功。因此，三明、深圳等试点地区在定价上有一个重要原则，就是“承认去年发生的费用是合理的，再加上明年的医药费用增长因素，据此去确定明年的医保支付价格费用。

这样，就给了医院充分的余地，依靠自身积极性去控制可用可不用的药品和耗材，可做可不做的检查，费用控制住了，医院也能获得更多的结余。”

DRGs利弊谈：标准亟待统一，支付考核和医疗质量考核须联动

医院院长们如何看待DRGs？

出席竞争力大会的华西医院医保办主任孙麟认为，以前医院发展靠规模和数量，DRGs来了以后就得靠质量和成本，所以医院必须要在这种支付方式下提升内部的管理水平。

从医院的实践来看，他觉得DRGs还存在一些现实问题：首先是诊断标准的问题，ICD10临床版有3万多条，但有些地方是2万多条，还有的地方仍在使用ICD9版本。此外，各地又在通用ICD版本的基础上进行扩码，“非常乱”。而现在，又推出了ICD11，多达54000余条。“卫健委与医保局用的ICD也互不相同，操作代码也各不相同。”

对此，孙麟感到困惑，“我们要做DRGs，必须在底层做标准的统一。”

浙江省金华市中心医院院长袁坚列表示，医保支付要有逐年的合理增长，增长幅度可比照各地GDP的增幅，这样医院才更有动力。此外，DRGs的实施还需与医务人员的薪酬制度改革联动，要“开前门、堵后门、留侧门”。

原北京市医改办主任韩晓芳认为，国家医保局最主要的定位就是代表参保人来购买合适的医疗健康服务，这意味着医院之间的竞争。“对参保人负责，就是要用较少的费用买到很好的服务。参保人用脚投票，费用跟着参保人的脚走，参保人去哪家医院看病，费用就跟着谁付过去。”

DRGs和按病种付费方式，事实上都需要对医疗服务质量进行绩效考核。如果没有质量的考核，仅仅考核支付，就会出现牺牲了医疗服务质量的情况。这意味着医疗与医保的考核机制必须联动。

医保与医院不是零和博弈

面对院长们在DRGs推进过程中的压力和想法，来自地方医保局的官员们亦有回应。

广东省医保局医药服务管理处处长李锦汤，介绍了广东医保局的基本思路：“我们的医保制度改革，就是让医院能用最好的技术或最合适的医疗把病治好。这个钱我照给你，然后让你自己去降成本。医院能自己控制成本的时候，我们的支付制度就成功了。”  

广州市医保局医药服务处处长林立表示，组织药品招标，把药价降下来了，腾出来的费用空间和利润，最终还是要回归到医院。接下来会对医疗服务价格有一个动态调整的机制。“很多医疗机构都对价格调整有很大期望，所以我们把药品价格、耗材的费用调整出来，下一步就要调整医疗服务的价格。”

降低药价，腾笼换鸟补助医疗服务的思路，在福建三明已先例。福建省医保局医改办主任汪剑锋在大会上详细介绍了三明医改的脉络。

他表示，三明最大的贡献是2013年成立了全国第一个医保局，把人社部门的城镇职工、居民医保，卫生部门的药品采购、新农合，物价部门的医疗服务价格定价，以及财政部门的医保基金政策制定等众多职能，全部统一到新成立的三明医保局。

“没有统一的医保信息，横向讲，药监、卫生、医疗机构、医保信息不互通，都在自己的池子里，死水一潭，根本没法打通；纵向讲，国家、省市、县市级也无法联通，无法互相利用。”他表示。

三明医保局作为三医改革的抓手，用医保杠杆的引擎作用来调整药品、耗材价格，通过降低这一费用斩断药品、耗材的腐败链条，挤出的红利空间用于调整、提高医院的医疗服务价格，从而提高医务人员的薪酬待遇。

2011年改革前，三明医院的医务行收入3亿多元，占医院总收入18%；2018年已达12亿元，占比42%。“相当于用于发给医生的工资增长了4倍，这是改革的红利。”汪剑锋说。

他还表示，三明医改从2014年开始实行院长年薪制，并且由政府财政直接发，不从医院拿任何薪酬。随后又实行医生年薪制，并建立了非常严格的考核评价体系。由此，院长和医生们不再以医院挣了多少收入为考核，而是以技术和完成任务的质量为考核标准。

三明医改或许预示着远景，而在当下，院长们依然怀揣着压力。对于医保而言，2019年最切实的目标是保障医保资金安全，而卫健的目标是改变医生行为，使其趋于合理。DRGs则是连接卫健与医保的技术桥梁，然而卫健与医保基于各自不同的工作重点，还是会出现待磨合之处。

广州市人社局原副巡视员张学文说，随着医保制度改革的深入，医保管理越来越严了，监控越来越细了，医保与卫健的关系也发生了一些变化，“开始的时候大家互相不了解；后来大家熟悉了，关系越来越好；但是现在管严了，又开始产生一些误会，我觉得里面有沟通不够的原因。”

他给了一些建议：首先，医保对现在的补丁和碎片进行整合、优化、简化，不要那么复杂，不要使医院、医生无所适从，而要做好保障和服务。其次，多沟通，多商量。“任何事情只要商量着办就不会出大事，这是我一辈子的体会”。 第三，医保有所为有所不为，各司其职。“在医疗质量、医疗安全方面，医保要少管一点。这样效率会更高。”

名词解释：

ICD（International Classification of Diseases，国际疾病分类），是WHO制定的国际统一的疾病分类方法。它是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，并以编码方法来表示的疾病分类系统。当前全世界普遍使用的是第10次修订本（ICD-10）。