2026年1月，当亚利桑那州的一位老年患者在诊所等待膝关节镜手术预约时，医生告诉他一个从未遇到过的新情况：手术不能立刻安排。不是设备坏了，也不是床位满了。而是因为一台在那之前从未参与过他任何医疗决策的AI系统，还没有给出“事先授权”。
这就是特朗普政府通过CMS推出的WISeR（浪费与不当服务削减）模型，一个在传统Medicare中首次引入AI事先授权机制的六年试点项目。自2026年1月1日起，亚利桑那、新泽西、俄亥俄、俄克拉荷马、得克萨斯和华盛顿六个州的老年人，在接受特定医疗服务前，必须先经过AI系统的审核批准。
CMS局长Mehmet Oz在项目启动时承诺这将“更好地保护纳税人资金”。但六个月的运行后，泄露的内部文件、数千页法庭诉讼记录和参议院听证会上的交锋，共同拼凑出一幅截然不同的画面——AI不是用来提高效率的工具，而是被设计成一架带有明确财务激励的自动拒绝机器。
25%的拒绝红利
WISeR最核心的问题不在技术，而在激励结构。根据电子前哨基金会（EFF）通过诉讼获取的CMS内部合同文件，WISeR的第三方AI供应商从每一起被拒绝的理赔所“节省”的支出中，抽取25%作为报酬。CMS精算办公室在内部评估中明确警告：“模型参与者将有动力尽可能多地拒绝理赔申请。”
这不是假设。根据EFF公布的数据，仅两家WISeR签约供应商在项目启动头三个月内就拒绝了5944份事先授权申请。其中一家名为Virtix的供应商——已被CMS要求在7月提交整改计划——同期拒绝的申请数甚至超过了批准的申请数。
更引发争议的是，CMS的精算办公室曾以10%-20%的省额分成模型做过风险评估，并仍得出激励扭曲的结论。而实际合同中这个比例是25%。美国医院协会在致CMS的公开信中称之为“拒绝护理的变态激励”。
“Such a structure creates a perverse incentive to deny care that otherwise may be appropriate, as vendors may increase their profits by denying care.” ——美国医院协会2025年10月致CMS信函
从MA到传统Medicare：危险模式移植
WISeR模式的灵感来源并不神秘——它几乎是从私营Medicare Advantage（MA）领域直接照搬来的。而MA领域中AI拒赔的历史，是一个令人绝望的前车之鉴。
2023年11月，一起针对UnitedHealth Group及其子公司NaviHealth的联邦集体诉讼在明尼苏达州提起。诉状指控这家医保巨头使用名为nH Predict的AI算法，系统性地拒绝老年MA患者的康复护理理赔。其核心指控获得了一个令人震惊的数据支撑：nH Predict的决策在被患者上诉后，推翻了约90%。换句话说，10个被算法拒绝的理赔中，9个最终被认定为不应该被拒。
但真正的问题在于：只有大约0.2%的被拒受益人会提起上诉。当AI告诉你“你不需要更多护理”时，绝大多数老年人默默接受了。上诉名单中的两名原告患者在诉讼提起前已经去世。
KFF发布的2025年MA市场数据显示，Medicare Advantage保险商的平均标准事先授权拒绝率为12%，而UnitedHealth高达17%。被拒申请经上诉后被推翻的比例平均为67%，其中Centene的推翻率超过90%。
这套系统本身就在系统性误拒。AI只是将这个过程的效率和规模推到了前所未有的高度。
2026年3月，明尼苏达州一名联邦法官下令UnitedHealth交出自2017年以来的nH Predict算法内部文件，包括理赔政策、性能评估记录以及案件管理员薪酬与绩效评估数据。诉讼指控的核心是：案件管理员被考核是否将患者住院天数控制在算法预测值的“1%偏差范围”内，而非医生的专业判断。
现在，WISeR将同一套逻辑引入传统Medicare。区别是，传统联邦医保此前从未大规模使用事先授权——医生和患者做决策，联邦政府埋单。而这个防火墙正在被系统性拆除。
内部文件中埋藏的扩张蓝图
CMS将WISeR描述为一个“自愿试点”，但实际上它覆盖了六个州的几乎全部传统Medicare患者——不提交事先授权的理赔申请将面临预付审查，这对任何医疗机构来说都是无法承受的行政负担。
而这份试点的野心远不止于此。EFF通过诉讼获取的CMS内部ICIP文件显示，CMS计划在未来绩效年度将WISeR扩展至：肿瘤治疗、心脏导管检查、心脏电生理手术（包括起搏器和植入式心律转复除颤器），以及空中救护运输。关于最后一项，CMS自己在内部文件中承认：“对此服务的未及时事先授权可能导致紧急医疗救治延误。”
如果真的全面铺开，癌症患者化疗前需要先问AI能否获批，直升机运送心脏病发作患者到急诊室前需要等待算法点头——而这套算法的供应商每拒绝一次就赚取省下费用的25%。
更值得关注的是处罚机制。泄露的文件显示，WISeR供应商的“质量评分”在低分情况下仅削减5%-10%的报酬，且第一年只要提交数据就自动获得满分质量分。处罚机制几乎形同虚设。
国会战场：三度攻防均告失败
2025年12月，参议员Patty Murray、Ron Wyden和Kirsten Gillibrand联合提出“SMARTER Care法案”，试图在WISeR启动前叫停。Murray当时发表声明：“特朗普政府正准备用AI延迟和拒绝老年人的Medicare福利——这令人发指，应该成为全国性丑闻。”
法案未获通过。WISeR按期于2026年1月1日启动。
2026年5月，在政府问责局裁定WISeR模型受《国会审查法》管辖后，Wyden等20名参议员联合提出一项决议，以CRA程序推翻WISeR规则。2026年7月，参议院以46比50的投票结果否决了该决议，党派划线。
2026年9月16日，Chris Klomp——CMS副署长及特朗普提名的HHS副部长人选——在参议院HELP委员会确认听证会上接受质询。Klomp的职业生涯几乎完全围绕“如何拒绝”和“如何审查拒绝”构建，他曾任HHS首席数据官，此前运营一家专门审查被拒理赔的第三方公司。在听证会上，民主党参议员轮番追问WISeR的拒绝数据和供应商激励机制。Klomp坚称项目有充分的患者保护措施，但未提供具体数据。
人类在回路里，但回路是坏的
CMS一直用“AI决策将由临床医生复核”作为挡箭牌。但现实经验表明，这个说辞几乎无法成立。
在nH Predict案例中，UnitedHealth同样声称该工具只是“护理辅助”。但诉讼证据指向的事实是：案件管理员被考核与算法预测的偏离程度，而非与医生建议的一致性。“人类在回路”中的位置，变成了验证算法正确性——而非挑战算法。EFF的报告指出，AI生成的建议已在大量研究中被证实会系统性影响人类决策者的判断。
只要激励机制没有改变——供应商从拒绝中获利、案件管理员因挑战算法而被扣分、患者几乎不知道他们可以上诉——在回路里的那个“人类”就只是一个橡皮图章。
WISeR的实际表现已经证明了这一点。EFF获取的内部状态报告显示，有事先授权申请等待了83天仍未回应，远超CMS对外宣称的72小时时限。多家医疗机构报告患者因等待AI审批而延误治疗、在疼痛中等待。
不是技术失控，是制度选择
把AI引入医保审批，本身不一定是坏主意——如果能提高效率、减少不合理拒赔、让真正需要治疗的患者更快获得批准的话。但WISeR的制度设计几乎没有朝这个方向努力。它用“拒赔省下的钱要分给拒赔者”的逻辑，把效率工具变成了利润中心。
2026年6月23日发生了极具讽刺意味的一幕：同一天，HHS部长Kennedy和CMS局长Oz与保险公司高管联合宣布“自愿承诺减少事先授权负担”；同一天，CMS完成了WISeR的内部ICIP文件——一个既大幅扩张传统Medicare事先授权范围、又将决策权从联邦政府转移给私人AI公司的项目。左手承诺减轻负担，右手建立了“拒绝越多、赚得越多”的新系统。
这不是技术失控。这是制度设计的选择。
而这项实验的代价，正由六个州的老年人支付。
快报