图片来源@视觉中国

钛媒体注：本文来源于微信公众号八点健闻 （ID:HealthInsight），作者 | 韦晓宁，编辑 | 季敏华，钛媒体经授权发布。

一个月前银保监会针对“药转保”的红头通报文件，9月12日终于尘埃落定：各大财险公司按照这一截止时间，已纷纷上报了整改结果。

通报文件直指以“保险”之名，行“卖药”之实的行业乱象，一时间令不少保险公司、药企、线下药店等相关方为之震动。而9月12日这个截止时间，比文件中原定的8月19日晚了三周时间。有知情人士告诉八点健闻，“面谈基本确定了整改方向”。

至此，在业内暗行已久、又因监管事件而名震一时的“药转保”，在健康险的历史进程中实质上已告一段落。

“药转保”兴起于三年前，这一“创新支付模式”的真实面目，是保险公司以确定的亏损，换来账面上膨胀的流水数和虚假繁荣的市场。这是业内公认的“毫无技术含量的过时模式”，但即便如此，“药转保”三年来仍顽固地存在于行业当中。在一些第三方医疗保险管理公司（TPA）的推波助澜下，诸多保险公司深浅不一地参与其中，尤其是财力与技术相对薄弱、且保费业绩承压的中小型财险公司。

目前，“药转保”的市场规模约有100亿元，虽然这一数额在8000亿的健康险总盘中微不足道，但也引来了足够关注。

据新浪财经报道，100亿的“药转保”盘子里，国任财险独占30亿左右。按这项业务常规让利10个点计算，意味着该公司每年要因此补贴3个亿，存在保险资金亏损的巨大风险。

但实质的亏损和破产风险，止不住表面上可以一时“做大做强”的业务冲动。去年，国任财险加入了“百亿保费俱乐部”。“你看别人做得这么大，自己的保费指标又完不成，就也得被迫去做。而且别人赔10个点，你是不是要多赔些才能做得比别人好？这不就’卷’起来了？”业内人士称。

早在去年，银保监会就已要求各保险公司自查关于某头部TPA公司和某第三方支付平台的往来业务、规避金融风险。而后，“药转保”的整体业务量即有所萎缩。“但有的公司不收手，监管只好站出来了。”

随着“药转保”业务的戛然而止，不顾保险“射幸原则”（即承保基于某种不确定事件），靠补贴用户、增加流水来讲故事的“歧途”已被堵上。

“保费饥渴症”催生明日黄花

2020年9月，某头部TPA平台上线，其中的“福利金”项目是最早的“药转保”产品之一。据悉，更早的试水者还有药联健康。

随后惠民保起步，时值唱红健康险的风口，“药转保”在支付创新的潮流中迎风起势。据称，业内大小保司、一系列TPA公司都曾广泛参与该业务。

对一位普通患者而言，了解“药转保”通常是在药店里发生的：像往常一样去药店买药，普通药品或是某种更昂贵的创新药，甚至是保健产品。结账的时候，被柜台的店员告知，“可以把买药的钱拿来买一种保险，就可以95折的优惠，获得同样的药品。”

这个场景，类似去银行存钱，被柜员告知，这笔钱用来买理财险能得到更高的利率。不同的是，对于患者来说，买短期健康险的风险更低。而其所付的药费也直接变成了保费，为此，保险公司通常需要付出的代价是给患者5个点的获益，还有10个点给到TPA和药店。

假设这单药费是100元，患者花了95元买到，保司则要花110元买单。不同的保险公司和TPA公司设计的赔付点数与“分账”比例略有差异。

如此一来，患者有所获益，药店获得了客流和一点毛利，TPA公司获得的是与实体药店合作的机会与毛利。换句话说，保险公司负责“请客”，换来账面上的漂亮数字，以及“健康险业务不断增长”。

来自药企、TPA公司等方面的多名从业人士向八点健闻表示，“药转保”业务和药企的关系并不直接，虽然药是业务的承载体，但5%的价格优惠，对患者来说换药、多买药的推动力非常有限，药企并无动力做这些不甚合规的业务。不过，一些医药代表也可能参与其中。

而财险公司之所以有如此大的动力来“请客”，归根结底，“保费饥渴症”一直是行业的共疾。保险业务员梦寐以求的是快速、稳定、程式化的业务增长方式，而发展健康险所需要的雄厚实力——人才、技术和耐心，又往往是以年为期收取保费、营收规模仅百亿左右的财险公司们所不具备的。

因此，在保费指标压力下，大胆的财险公司纷纷饮鸩止渴——反正小公司人事变动快，今年先把业务做起来，明年的赔付是别人的事情。

相较而言，寿险公司往往更有发展健康险的长远策略，有相应的人才、技术，且动辄十年为期来收取保费，营收规模多在千亿以上，对那些帮助账面快速增长，但长远看来并无增益的业务，较有抵御力。

此外，寿险公司体量巨大，即使有些也做“药转保”业务，占比也不会太大，不存在因此而破产关停的风险。

对财险公司来说就不一样了，一旦“药转险”模式出现亏损扩大，规模不大的这类公司就会面临破产风险，最终累及成百上千万的参保人得不到赔付。

因此，监管部门密切关注各保司的偿付能力。一旦某个公司的资本金出现不正常的萎缩、偿付能力下降，监管就会出手。这一潜在的连锁反应，各方心知肚明，并最终在今年8月的通报里得到了印证。

“用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。并且在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。”上述通报提到。

“所有人都知道这个业务不是个好东西，该戒的时候要把它戒掉。很多保司是浅尝辄止，比较克制，但也有人比较贪心，上瘾了，银保监会劝也不听。”一位业内人士透露。

“药转保”是否透支了创新支付的前景？

这次针对“药转保”的整顿监管在行业内部是众望所归，也是意料之中，但却不能避免舆论场上的各种担忧。

“许多人说药转保不行，相当于创新支付不行，而创新支付不行，相当于健康险不行。这没必要，根本不是一回事。”一位业内人士对此评价。

“创新支付”，是近年在创新药企、TPA公司、保司中非常盛行的词汇。旨在于特药产品一时无法进入医保目录的前提下，设法运用保险技术来增强患者的支付能力，代表产品就是特药险，以及惠民保中的特药责任。

特药险等创新支付产品与“药转保”产品的相似之处在于，这些产品在早期阶段，都有带补贴性质的设计。不同之处在于，前者的补贴方是药企，有患者福利的倾向，顺带同保险公司合作助力健康险的发展；后者的补贴方是保司，对健康险行业发展弊大于利。

而二者最为关键的区别在于，创新支付讲求一定的大数法则、射幸原则，药企让利是希望和保司共同设计出可持续的保险产品，谋求未来共赢；“药转保”则是做了一款假保险，保司让利换取保费规模而滋生亏损隐患，实质上为行业和社会带来了更大的风险。

从患者端的角度看，“药转保”的优惠力度只有5%而已，而创新支付往往能优惠50%以上的患者支付，最少也能达到20%。

但也有创新支付相关参与方坦承，整个创新支付行业尚在初步发展阶段。虽然不至于像“药转保”一样确定亏损15-20%，赔付总高于保费；但创新支付盈利的水平目前看来并不高，赔付往往只能略低于保费，或是“平进平出”。

更有从业者坦言，实际上，在纳入带病体的健康险大势下，一些创新支付产品其实也并不符合射幸原则，“只是更容易包装得像是符合而已”。

比如，一个创新支付项目可以包含10种特药，每种药有10个相应的患者投保，那么这个项目一共100个人投保，每种药赔付出去的几率是10%——这看似符合射幸原则，实际上仍是确定的赔付。

不过，由药企来完成这个有益于患者的动作，上述参与方认为无伤大雅——关键在于药企并不像保险公司一样，有在账面上增加保费的压力，不会盲目扩增一个亏损的业务。甚至，前期的补贴和探索都是有必要、具有一定进步意义的，“不然惠民保也是做不出来”。

健康险小幅度扶正，但非高枕无忧

“健康险的红利眼看就要被榨干，”好人生科技首席科学家汤子欧对八点健闻表示。

他认为，视保险原理于不顾的错误理念，不仅存在于“药转保”中，也存在于各类打着政府站台的旗号、用罕见病等低频事件吸睛的网红健康险产品中。

以健康险的代表产品惠民保来看，目前，部分产品尚存在赔付率低、参保率和续保率低的问题，群众获得感不足；另一边，一些惠民保却因赔付率较高在承压，如上海沪惠保，从去年7月到今年7月一整年累计赔付7.5亿元，赔付率超过88%。有专家评价，“要不是上海疫情，赔穿几乎是大概率事件。”但其实即便赔付率上涨到穿底，在绝大部分投保人看来还是很低，获得感依然不足。

在汤子欧看来，“放错重点”，可能是这些产品后续发展乏力的重要原因之一——健康险不应再以罕见病作为噱头，而应将重点调整至慢性病上：慢病次标体人群庞大、参保率稳定，健康险可助其提升获得感、助力预防和风控以降低重疾发生率、缓解医保基金压力。

而比起对建设“健康中国”有重要意义的慢性病，罕见病具有很强的家族遗传聚集倾向，相应风险体与大人群不是一个风险类别，“正如赛车和家用车用一个保险产品，是让家用车主为赛车的风险买单一样，存在风险定价层面的‘不公平’，属于精算定价工作的不专业。”汤子欧在其评论文章中坦言，“高风险的被保险人用脚投票，一定会来买这个产品，实现逆选择。”

他甚至认为，医保完全有财力、数据能力去参与罕见病，因此不需要商保再花大力气做一件注定亏损的事情。

归根结底，“药转保”的症结在于饮鸩止渴的财险公司和急功近利的TPA们；同时，也在于也许是找错了方向的健康险，推动难、增长难，将一部分势单力薄、急于自我证明的参与方引向了歧途。

“药转保”停滞的影响仍在持续。据了解，一部分药企的创新支付项目在监管文件发布后即刻关停了，还有许多项目进入了自查阶段。下一阶段，国任财险等下个季度的保费预计会断崖式下滑。

而被监管之手小幅度扶正后，对于健康险来说，更深的启示、更光明而可持久的未来仍被期待着。