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文｜八点健闻，作者｜健闻智库 郑婷婷、上海市卫生和健康发展研究中心 何达，编辑｜周琼

公立医院群雄逐鹿，“巨无霸”诞生、大医院“虹吸效应”每每引发激烈讨论；非公立医院方兴未艾，站稳脚跟的“独角兽”屈指可数、整体群像仍是嗷嗷待哺之状，以上可谓中国医院现状的写照。

尽管国家在不同时期、从不同层面出台了限制公立医院规模扩张、扶持非公立医疗机构的各种政策措施，但难抑公立医院野蛮生长之洪流，民办医疗机构也仍将在困境中寻找出路。

2008年到2017年十年间，从医院数量看，公立医院由14309家减少至12297家，同期非公立医院由5403家增加至18759家，目前公立医院和非公立医院在全国医院总数量中的占比约是四六开；从床位数量看，公立医院由261万张扩大至463.1万张，同期非公立医院由27.3万张扩大至148.9万张，在总盘子中的占比公降民升，目前约为3：1。

从时间线上看，中国医院评审工作主要经历了四个历史周期，基本遵循“评审标准出台—实行试错调整—酝酿新标准—新标准出台”的波状规律。

第一阶段（1989-1998）：中国第一版医院分级评审标准出台

1989年11月，卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准（试行草案）》，标志着医院分级管理与医院评审工作正式启动。

上个世纪80年代中后期，国内部分地区开始自发搞“文明医院评比”，各地都依不同的标价标准，效仿而行，情况较为混乱。一位早年参与制度设计的官员告诉八点健闻，当时卫生部的领导决定由国家统一标准设立评价管理体系，以总结新中国成立以来，医院建设管理的经验和做法。

1985年起，卫生部门的官员通过走访学习菲律宾、澳大利亚、新西兰、美国等国对医院评审的做法，总结出一套可供中国参考的经验。比如：将外国“通过、不通过、有条件通过”的做法变成国人一目了然的“甲乙丙”分级。

通过数年的努力，1989年出台的文件首次明确提出建立正式、统一的医院分级管理制度，分级管理与评审相结合。“医院分科更专业细化了，树立感染控制概念、与国际接轨；缩短了中国与国际几十年的差距”。上述退休领导回忆，特别值得一提的一点，是通过一系列标准的设立，确定了医院收费标准，提高了收费额度。

此次改革，将医院按功能、任务划分为一二三级，其中一级医院是直接向社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院和卫生院，二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院，三级医院是向多个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上医院。各级医院经过评审，按照医院分级管理标准确定为甲乙丙三等，三级医院增设特等，共三级十等；

-1994年2月，国务院以第149 号令颁布了《医疗机构管理条例》，该条例第 41 条明确规定：“国家实行医院评审制度”，意味着中国医院评审纳入了法制化轨道。

这是新中国医院管办历史上“从无到有”的阶段，第一版分级与评审标准总结了新中国成立以来办医的经验教训，首次启动医院分级管理与医院评审工作，首次明确提出建立正式、统一的医院分级管理制度。

-1998年8月，卫生部颁布《关于医院评审工作的通知》，决定暂停下一步的医院评审工作，以便“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。

第二阶段（1999-2010）：老办法被叫停 新标准待出台

-2005年3月，卫生部以“医院管理年”为契机，颁布了《医院管理评价指南（试行）》，这是我国卫生行政主管部门继1998年全国医院评审暂停以来首次出台的医院评价新标准，是此后医院加强内涵建设和卫生行政部门对医院进行“指导、评价、检查和监督”的依据。

-2008年5月，卫生部印发《医院管理评价指南（2008版）》，该指南重点适用于三级综合医院，各省、自治区、直辖市可以根据本辖区实际情况，在该指南基础上建立本辖区不同级别、不同类别医院管理评价指标体系。

-2009年6月，《医院评价标准（征求意见稿）》公布；同年11月，《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》公布。

-2010年，《卫生部办公厅关于加强医疗机构类别和医院妇幼保健院级别审批管理的通知》(卫办医政发〔2010〕57号)指出，在医疗机构设置审批管理中，部分地方卫生行政部门未及时核定医疗机构的类别，影响了医疗机构功能任务的发挥和医疗服务的管理，部分地方卫生行政部门误认为医院和妇幼保健院的级别需经评审确定，因而在审批时未确定级别……对于已经取得《医疗机构执业许可证》，尚未确定类别的医疗机构和未确定级别的医院、妇幼保健院，有关卫生行政部门应当根据上述规定在2010年6月30日前予以明确。

“医院管理年”活动是卫生部在全国非营利性医院开展的、旨在提高医院医疗质量的活动，“以病人为中心，以医疗质量为核心”是该活动口号。自2005年起每年检查评比1次、持续3年，评比满分1200分、未达到900分者，到2008年验收时降低医院等级。

伴随“医院管理年”活动重磅登场的，则是新版医院评审标准的征求意见稿。我们把这个阶段定义为新标准的试行修正阶段，特别值得注意的，是中央开始适当下放评审权力、允许各地根据实际情况自行调整，比如西部地区条件相对落后的省市、可以适当放宽评审标准。

第三阶段（2011-2014）：启动对非公医疗机构的评级工作

-2011年4月，卫生部医管司正式发布了《三级综合医院评审标准（2011版）》（卫医管发〔2011〕33号），与之配套《细则》的颁布拉开了新一轮三级医院评审大幕。

-2012年5月，卫生部发布《卫生部办公厅关于确定社会资本举办医院级别的通知》(卫办医政函〔2012〕452号)，特别关注了社会资本办医的定级问题，明确指出各地积极鼓励和引导社会资本举办医疗机构，要求对于未定级的社会资本举办的医院，要按照规定尽快完成定级工作。

从第二阶段到第三阶段，医院分级与评审工作的权力逐步下放，中央出台的标准主要关注对象是三级综合医院，二级、一级的评审工作主要由各省市自行组织；同时，由于评审定级与政策、资金、技术、人才等优质资源的密切挂钩，也催生了医院争级上等、举债扩张等一系列问题。

为响应国家号召，也发挥上海卫生健康工作一直走在全国前列的排头兵作用，上海市于2012年8月启动对非公医疗机构的评级工作。数量多、规模小、技术服务水平低、医疗水平参差是当时非公立医疗机构的共同特点，如何设置符合实际情况的科学评价体系是重中之重。上海的主要做法包括：

1、成立由市卫生局、市卫监所和市社会医疗机构协会领导组成的市社会医疗机构星级评审委员会；

2、依据卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》、《医院评价标准（征求意见稿）》（2010年）、《医院评价标准实施细则（征求意见稿）》、《上海市综合医院评审标准》以及上海市各临床质量控制中心质量管理的相关要求，并结合上海社会医疗机构的实际情况，组织修订《上海市社会医疗机构星级评审标准》（后简称《标准》）；

3、明确“申报→初审→现场评审→评审委员会审核→社会公示→卫生行政部门核准”的评审流程。

以2017版的《标准》为例，针对社会资本举办的综合性医院、专科医院、门诊部、健康体检中心、独立医学检验所、影像中心6类机构设定了完整的评审标准体系，基本做到了既结合本地医改方案、体现“以病人为中心”的价值取向，又充分考虑不同机构的不同特点、规范管理保障质量。

总结上海的经验教训，作为《标准》制订的亲身参与者，中国非公立医疗机构协会副会长、上海市社会医疗机构协会会长闫东方的看法颇有借鉴意义：一是搞评审务必要避免非公医疗机构“运动式”迎评的突击做法，二是需要更广大社会力量、特别是患者和公众的共同参与，三是评审标准光是反映现状还不够，只有对其进行适时动态调整才能跟上发展、日臻完善。

第四阶段2015至今：医院评级将出新标准

2015年，国家卫计委委托相关机构在保持第二版标准（2011版）主题、基本内容和体例格式“三不变”的基础上，以“简化、优化、日常化”为原则组织实施修订工作，新标准不再区分专业类别。

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）提出，到2020年逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度。当年全国医院未定级的比例显著下降，为近10年来最大幅度，未定级的医院数量下降至 9211 家。

2016年，国家卫计委印发《医疗质量管理办法》，同时发布实施临床诊疗及医疗技术规范以及涵盖医疗机构、临床专科、重点病种及医疗技术的质量控制指标等文件，逐步建立健全医院评价标准体系，加快顶层设计，促进医院管理、医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。

2019年1月，国家卫生健康委员会发布对十三届全国人大第一次会议第7301号建议的答复：2019医院等级评审方向将出现调整。

目前新版标准的制定已进入最后阶段。

国家卫健委在这份答复中透露，新版评级标准将紧抓“质量”二字，相关评价标准旨在促进医院由规模扩张型向质量效益型转变，鼓励医院引入持续质量改进的科学管理方法，强调基础质量的常态化管理，关注医疗全过程的质量安全，充分体现公立医院的公益性。

评价方式上会出现改革，将从书面评价、现场评价、医疗统计信息评价和社会评价4个维度出发，来评定医院的医疗服务。

书面评价是医院根据标准和实施细则对自我管理、质量水平的审核与评定；

现场评价采用追踪方法学，对患者在整体医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪。

医疗信息统计评价方面，将建立医院质量监测系统（HQMS），并且目前已实现自动从住院病案首页生成质量控制指标。通过分析300多所医院3-5年的住院病案首页约8000余万份，形成全国医疗质量控制指标基准值；通过开展疾病诊断相关分组（DRGs）分析医疗服务绩效，对各省市的医院进行评价。

社会评价方面，综合患者和职工“双视角”，由对医院实施满意度评价工作。

此外，在新标准中，还将加强信息化建设，充分发挥DRGs对医院管理、质量管控、支付改革、绩效管理等方面重要作用。

一是进一步规范医院病案首页数据信息填写与上报，保证填报率与正确率，真正发挥大数据分析的作用，以此为基础创新医院评价工作方法。

二是加强医疗质量指标分析与结果利用，综合现场评价、满意度评价等方式，推动医院监管的日常化、实时化，促进医院持续改进医疗质量。

加强医院质量监测(HQMS)、疾病诊断相关分组(DRGs)等信息系统的收集、分析和运用。

三是为保证第三方评价机构及其运行以及评估结果的公正性，建立对第三方评价机构的信息公开制度和社会问责制度，鼓励社会各界共同参与到第三方评价之中，发挥外部监督作用。

注：本文由健闻智库、上海市卫生和健康发展研究中心联合发表。