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文｜八点健闻，作者｜王晨、卜艳，责编｜季敏华

3月5日，国家医保局发布了“4+7带量采购”配套文件。其中，涉及医保支付标准的部分成为医疗领域的关注焦点。

中国医改持续数年，相关部门出台多种政策降药价而不得。医保支付改革一直被认为是降低药价并重构供方激励结构的关键命门。

这份文件中，有关医改支付标准的重点内容有：医保支付价与采购价协同；以通用名来制定医保支付标准，而非商品名制定医保支付标准。

关注医保支付改革的多名专家认为，其中的“医保通用名支付”，倒逼未中标的国产药和原研药降价，对抑制药价虚高、打击药品回扣与过度用药有利。但医保支付的结余留用如何落实，如何调动医院的积极性、保持药企研发新药的动力方面，依然有诸多不确定，需要更多细则出台。

“通用名”倒逼药企降价

早在2016年，由人社部、卫计委（现改名卫健委）曾发布过“制定国家版医保支付标准的征求意见函”，其中即提到医保支付标准按通用名制定，但此文件一直无下文。

以通用名制定医保支付标准在地方早已出现，最早在福建省三明市，最初实行时阻力极大。2012年，时任三明市副市长的詹积富主导三明医改。

那时，同一药品通用名下，有多达数十个的商品名，不同规格、剂型，让人眼花缭乱。当时参与三明医改的相关人士谈到，仅一个阿奇霉素（通用名），就有那琦、津博等10多个不同商品名的品牌。在200种常用药品中，有4个药名的占20%，5个药名的占25%，6个药品的占25%，7个药名的占15%。

众多商品名背后，是20世纪90年代末以来，药企野蛮生长带来政府权力寻租的后遗症。部分药企以改变商品名和剂型的方式，搞定药监部门相关人员，获得批号；或在行政部门一次次药品“降价死”后，换一种包装再次高价中标，流入医院。

2010年、2011年三明医保分别亏损1.43亿元、2.08亿元，这种情况下，保医保基金成为第一要务。三明确定以通用名为主制定医保支付标准，药品不得以不同商品名、剂型和规格进行价格上的变身。最初中标品种为一品两规（一仿制药，一原研药），最低价者中标。

此种做法在降低药费的同时，也被药企诟病“唯低价难以保质量”，引起部分药企强烈反弹。有的企业以超低价中标后，放弃供货；有的药企直接放弃了三明市场。

三明医改实施两年后，医保基金盈余，2014年三明医改改变了低价者中标的原则，开始考虑药品“性价比”，对于进口原研药，采取商务谈判的方式降低价格；对于仿制药，取中间价中标。

虽然，2016年国家版医保支付标准征求意见稿最终无下文，但2019年初，大连《贯彻落实国家组织药品集中采购和使用工作方案（征求意见稿）》提出，以试点中选价格作为试点品种的医保支付标准，原则上对同一通用名下的参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按统一的支付标准进行结算，并在试点市全部医疗机构执行。

2019年1月17日，《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（以下简称《方案》）正式发布。这份《方案》提出，在医保目录范围内的药品，以集中采购价格作为医保支付标准。

原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准支付，也即按中标价确定支付标准。这次出台的“4+7”带量采购配套文件则更进一步细化了《方案》中关于医保支付标准的规则。

以通用名为医保支付标准，对抑制药价虚高、打击药品回扣与过度用药有利，但一些在研发上投入较多的药企却担心唯低价中标，会造成劣币驱逐良币的后果。

他们希望在支付细则制定上能更加细化，医保支付价格以通用名为主导降药价的同时，应兼顾质量要素（各质量要素包括进口原研RLD、原研地产化RLD、进口RS参比制剂、RS参比制剂地产化、一致性评价），各质量要素药品应保持一定价格梯度。

江苏省第十三届人大代表、复星医药总裁兼首席执行官吴以芳近日在一个行业论坛上表示，在医保支付方面，建议同分子、同剂型的药物，国家医保的支付价应该相同。

但对于同分子改良型新药，根据药物的经济学原则建立医保支付价格的参比和联动机制。针对严重影响患者生活质量，带来重大或潜在经济和社会负担的一些创新药和罕见病用药，应该优先纳入国家医保谈判。

医保支付标准为中选价是否合适？

《方案》中另一重点是直接确定了带量采购的医保支付标准：中选价（带量采购中标价）为医保支付标准；非中选品种高于中选价两倍的，按原价格下调30%为医保支付标准，高于中选价两倍之内的，直接以中选价为标准，2—3年为调整期，在调整期内价格逐渐回落至中选价。

中选价作为医保支付标准，超出部分患者自负；未过一致性评价品种，支付标准不高于中选价。

一位长期关于药事改革的专家认为，支付标准价，各地老百姓感觉不一。医保统筹是省市一级统筹，县一级报销的比例也不一样。即使是同一地区，因不同人群的筹资水平不同，报销范围也不一样，例如城镇职工和居民报销的比例不一样。“各地应有自主权，判断留下的空间，不能一刀切地制定。”

上述专家表示，医保部门应有界限，只需管好医保支付价格。他建议，医保支付价格可以两年形成动态调整，集中招标采购省级平台上的只需公开一个医保支付标准，不用公开采购（中标）价格。“在现行规定中，医疗机构采购价格即中标价格是对社会公开的，但在市场环境下，真实的中标价格是市场机密，不公开是市场通行规则。”

如何保证医疗机构积极性？

从药价改革政策的历史中可得知，如果医疗机构的积极性难以保障，政策迟早会变形。

此前，省级集中采购的药品高价中标，医生回扣以及药品“降价死”，皆因医疗机构和医生的收入补偿机制没有设计好，医疗机构丧失积极性所致。

医保基金的结余留用曾被认为是对医疗机构的一个激励性补偿机制。但从新政文件中得知，对带量采购药品，医疗机构被要求按照中标价采购，医保按照中标价作为支付标准来支付。但在药品零差率管制下，医院进价、零售价和医保支付价是同一个价格，如何保证医疗机构对医保基金的结余留用？目前尚是一个未知数。

此外，文件规定，在公立医疗机构采购量完成后，原则上仍需优先采用中选品种，非中选品种使用量不大于中选品种使用量，这样一来，结余留用更是加大难度。

一位医改专家认为，政府只管医保支付价格，构建一个市场化的购销行为，医院才有积极性去砍价。让医院自主采购，允许医院获得节约采购成本收益，这样医院就有动力去降低采购价。