从精麻类到处方药,现在轮到止咳药了?

八点健闻

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· 2022.12.07 16:55

右美沙芬滥用背后。

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从精麻类到处方药,现在轮到止咳药了?

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图片来源@视觉中国

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钛媒体注:本文来源于微信公众号八点健闻(ID:HealthInsight),作者 | 习翔宇,钛媒体经授权发布。  

风弦(化名)锁起门,拉上卧室窗帘,从外套兜里拿出两板右美沙芬药片。一盒右美沙芬有两板,一板12片,说明书上推荐用量是一天3次,一次一片。风弦第一次吃了18片,这叫做“od”(overdose,超量服用)。她安静地等待起药效发作,让她进入没有烦恼、忧愁,仿佛躲藏在水中的状态。

右美沙芬是一款常见止咳药。2021年底,由于滥用问题严重,国家药监局将右美沙芬由非处方药划转为处方药。2022年12月1日,国家药监局制定的《药品网络销售禁止清单(第一版)》正式施行,右美沙芬被网络禁售。

目前,八点健闻在多个电商平台尝试购买,问诊开方环节均显示“该药线上禁开”。但八点健闻所在的“od交流群”中,依然有人在出售右美沙芬处方,可以凭处方到线下药店买药。除了右美沙芬,交流群中还会讨论其他可供滥用的药物,这些药物是非处方药,还未纳入有效监管。

监管药物滥用如同“打地鼠”,总有新药物被滥用。从可待因、泰勒宁、曲马多到右美沙芬,这十多年来,有许多款常见药物被滥用,进而被强力监管:由非处方药转为处方药,再列入精神、麻醉类药品特殊管理,进入“滥用-监管-新药物滥用”的循环。

“一代一代的东西难免都会有人(滥用),就算是没有这些药,他也能够去割腕、撞墙。一部分人群内心的空虚,没有办法完全消失的。”复旦大学精神病与精神卫生学博士、医学心理科医师袁心崧说。 

超剂量服用

风弦第一次“od”右美沙芬是在年初上海疫情期间。

学校上网课,风弦一开始还能挂着网课。随着居家的日子越来越长,风弦开始起不来床,索性连网课也不挂着,不交作业。老师把电话打到手机上,她不接,钉钉消息不回。她感到自己没办法完成学业,“有一种挫败感”。

因为封控,风弦不得不一直和父母待在一起。而她和母亲本来就有矛盾,母亲强势,“把学习看得比较重”,而风弦觉得自己比较懒散,“不舒服就可以请假”。

风弦在微博上看到有亚文化社群分享“od”的体验,有人投稿骂自己家暴的父亲、校园暴力的霸凌者,评论区跟着一起骂,“类似于精神障碍者相互取暖。”

微博上描述“od”体验类似于喝醉,可以借此逃避现实。“他们所说的那种可以逃避现实的感受,让我印象比较深”,风弦说。“当我再次有逃避这种想法袭来的时候,自然而然会想到他们。”

家庭矛盾与挫败情绪不断累积,达到某个界限后,风弦在外卖平台下单了一盒右美沙芬。

2021年底,因为滥用过多,国家药监局发布公告,将原属非处方药的右美沙芬划转为处方药。公告还对药品说明书进行了修订,新修订的说明书增加了过量服用右美沙芬可能产生的症状,精神混乱、兴奋、紧张等,删除了长期服用无成瘾性和耐受性表述。

虽然变成处方药,但右美沙芬在外卖和电商平台均可以轻松买到,电子处方不过是走流程。

封控期间,外卖送不进小区。风弦要到小区门口的架子上去拿,保安还要消毒一遍。她把外卖包装和药盒扔掉,只剩下两板药片装进兜里。后来有次买药,风弦没发现跟着下楼的父亲。父亲愤怒地拿过药盒,带着风弦去看医生。

当时进出小区要经过重重关卡,做抗原检测、写申请书、签字、消毒。到医院后,内科医生看过父亲拿着的右美沙芬药盒,只是说这是感冒药,比较安全。

“我实在没有办法,我可能晚上很伤心地睡不着,头会痛痛的、晕晕的。我可能会拿头撞墙。”风弦说。

从首次到现在,风弦一共“od”右美沙芬4、5次,从第一次吃16片,到后面几次吃一整盒24片。对她来说,超量服用右美沙芬并不会带来愉悦感,而是像是在水里,为她提供了一处可供逃避的空间。家庭、学校的问题对她变得不重要,“更注重的是自己的体验。”

北京高新医院戒毒科主任徐杰告诉八点健闻,从2016年下半年起,他所在的科室陆续出现长期大量服用右美沙芬的青少年。2017年,科室收治的服用右美沙芬成瘾者有50多人。2018年有100多人,2019年底近200人,2020年有300多人,2021年上升到400人。

徐杰表示,他近几年接诊过右美沙芬的滥用患者大概千余例,其中18岁左右的年轻人占多数。只有不到1/3的患者是因为医疗目的对右美沙芬成瘾,“大部分都是听他人介绍或从网上了解到这款药物的,并在体验刺激和快感的猎奇心下染上‘毒瘾’。”

徐杰的一项研究表明,28名相对严重的患有氢溴酸右美沙芬片依赖的病人中,在一年内,89.29%的病人都发生了复吸行为。

天使还是魔鬼

被滥用的药物就像一座天平,一边是镇痛止咳,一边是成瘾性,随着使用情景和剂量而不断摇摆。

做戒毒医生十多年,徐杰见证的被滥用的药物可以拉出一长串名单:杜冷丁、曲马多、泰勒宁、劳拉西泮片、可待因、地西泮片、合成大麻素、右美沙芬……

吗啡、海洛因最早发明出来都是为了镇痛,在使用中表现出强烈的成瘾性后,随之被禁。药品有时是天使,有时是魔鬼,有时也相当模糊,例如利他林,是治疗多动症的首选药物,但被不少正常学生用来提升注意力之后,也出现了成瘾性。

风弦用来“od”的右美沙芬,是大多数非处方镇咳药中最常见的化合物之一。

1950年代,瑞士罗氏制药为了规避成瘾性,对吗啡进行结构改造合成了右美沙芬。1958年,FDA批准右美沙芬作为非处方药出售,以此取代当时被滥用的中枢性镇咳药可待因。1989年,世界卫生组织认为右美沙芬是一种无麻醉性、无耐药性、高效、安全的镇咳药物,可以取代可待因。

随着时间推移,人们发现右美沙芬依然具有成瘾性。1990年和1992年,FDA两次召开右美沙芬滥用问题专家咨询会议。2005年,美国有5名青少年因过量摄入右美沙芬粉末而死亡。

在中国,右美沙芬从什么时间开始被滥用难以追溯。2008年,武警广东总队医院心理科何日辉等人发表论文,报告一名17岁女学生自2005年起,在朋友的建议下滥用右美沙芬,一度因大量服用右美沙芬72片被送至医院急救。

“5年前偶尔几周可能听过有一个人用,还不见得是亲眼看到。到了2、3年前,一年可能会遇到好几个。到了现在,很多在看的病人都在都在考虑要不要用。”南京梅山医院医学心理科医师袁心崧说,“好比一个城市下暴风雨淹水了,你刷朋友圈,就会发现大家都在发淹水的照片,现在滥用右美沙芬就有这种感觉。”

株洲市药品审评认证与不良反应监测中心周孝钱等人曾发表论文,报告2020年7到12月间,当地一家药店互联网销售的氢溴酸右美沙芬片有47.73%流入酒吧、网吧、KTV等娱乐场所和酒店,互联网销售的氢溴酸右美沙芬片有79.54%存在超量使用的情况,甚至有客户通过互联网下单6次购药14盒,“可以推测右美沙芬在娱乐场所出现了滥用。”

在快手上,右美沙芬昵称“美莎”。在一些短视频里几乎成了“情伤”的代名词,还有复制粘贴的文案,“如果卡马西平可以暂停思念,西马多(曲马多)能让我不在想她,美沙能让我在幻想中见到她,其实做个药懵子也挺好。”

文案提到的卡马西平和右美沙芬是普通处方药,曲马多在2008年便被列为二类精神药品管理。但都被广泛滥用,原因如出一辙,价格便宜、相对容易获取,由此成为毒品替代品,滥用人群的“主力”是初高中学生和社会青年。

上海纽约大学社会学助理教授缪佳长期研究毒品及药物滥用问题,她表示新发现的毒品或者药物滥用使用者年龄一直在走低,“未成年人心智发展不是那么成熟,当有一些东西在同伴当中流行起来之后,更容易去模仿或是受到不好的影响。”

10年前,缪佳去云南调研时,就发现当地有专门针对青少年的滥用药物,“包装成可能比较好看的一个糖丸。可能是15块钱、20块钱就可以买到一颗,其实跟现在右美沙芬的价格差不多了。那个东西在某些地方的初中生,甚至小学生中都有人用,因为便宜、容易获得。”

“冰毒、 K粉,其实价格是比较高的,不到一些特别的地方,接触不到。”缪佳说,“这种过度娱乐和过度消费的现象,对年轻人的影响非常大。”

除了娱乐性滥用,八点健闻在采访中也了解到年轻精神疾病患者群体常常出现药物滥用情况,甚至药物滥用常与自残一同出现。

百度贴吧“右美沙芬吧”一条统计“嗑药原因”的帖子下,前三条回复分别是,“发泄吧,生活太多想逃避的事情了”、“活的很累...最近快垮掉了”、“每个人都换着方式在摧残自己,我还不理解为什么有人抽烟呢…..”。还有三人回复是为了自杀。

袁心崧长期关注年轻精神疾病患者群体,她观察到边缘型人格障碍患者的药物滥用问题,这部分患者服用各种抗精神病药物效果都不是很好,常常会出现药物滥用,“最直接的一个思路是,大家都说我有病要吃药,但是我吃了一点感觉都没有,那我就来试试看,一次把全部药都吃下去,会不会有效。”

“他们的创伤需要表达,需要通过某种形式表达他是被抑制的,或者他是受伤了的。”上海市黄浦区精神卫生中心医师张英诚说。

缪佳将药物滥用的原因分为三类:部分人格特征更倾向追求刺激和追求感官愉悦,使得这部分人更容易药物滥用。

还有社会控制的原因,离开学校的青少年相比正常上学的青少年更容易染上毒品,“他起码缺少了老师的管控,而且能够长期在校外游荡的话,估计家里对他的监管也不是很到位,有可能会尝试一些越轨行为。”

以及社会学习的原因,“很多行为是学来的,旁边有吸毒的人,吸毒的概率就更大,甚至有一些吸毒青少年他们的父母也是吸毒者。”

无论如何,没有经过医生诊断,超剂量服用药物,无疑是在伤害身体。网络流传的“od教程”客观上降低了药物滥用的门槛。应对药物滥用问题,仅仅靠药监等部门不断加强监管远远不够。

监管“打地鼠”

徐杰一直主张将右美沙芬划入处方药。

在他看来,划为处方药会使药品不那么易得,青少年大批量购买的行为更可能引发医生和药店的警觉。由于右美沙芬转为处方药后,管控力度加大,再加上疫情原因导致收治人数下降。今年徐杰所在的戒毒科只收治了约50例右美沙芬滥用患者,数量较去年(400例)明显下降。

但划为处方药后,风弦依然可以在外卖平台上轻松买到右美沙芬。直到今年12月1日,国家药监局制定的《药品网络销售禁止清单(第一版)》正式施行,右美沙芬由此被网络禁售。

网络禁售后,八点健闻所在的“od分享群”内有人表示可以收费开具电子处方,可以凭电子处方到线下药店买药。“od分享群”里也很快讨论起右美沙芬的替代品,除了有其他化合物药物可供“od”,还有同样含有右美沙芬成分的非处方药在售。

“禁售对于大部分人还是很有效的。”袁心崧说,“变成只是小圈子传播,这些小圈子都是一些比较痛苦的边缘人,无论是禁了什么东西,都能找得新的东西(滥用)。”

划转为处方药,已经是普通药品监管的极限。再进一步,是列为精神药品。一种药品是否能称为法律意义上的毒品,便是依据其是否被列入《麻醉药品和精神药品品种目录》和《非药用类麻醉药品和精神药品管制品种增补目录》。

镇痛的曲马多和泰勒宁、止咳的可待因,都是在大量滥用后,由处方药列为二类精神药品管理。只能由专门处方开具,非法销售等于贩毒。但上最严厉的管制手段,可能会产生另外的问题。

袁心崧曾接触过一名右美沙芬滥用患者,那是一名疑似抑郁症的学校老师。抗抑郁药物会在药盒上注明“精神药物”,他担心被学校发现,丢掉工作,不能接受自己吃精神药物。右美沙芬一般用来治疗咳嗽、感冒,“看起来更安全一点,他吃了之后发现也有效,就开始一直吃。”

北京大学中国药物依赖性研究所常务副所长时杰在接受媒体采访时表示,通常情况下,并不是发现一个药品有滥用的情况就马上列管,需要评估它的危害、滥用潜力、药品的使用需求以及列管会给普通患者带来什么影响等一系列的问题。

对于网络禁售,风弦觉得“不太会有用”,“有办法的人自然会想到替代方法。虽然我记不住那些名字,但是我知道还有很多(可供滥用的药物)。”

在“od”之前,风弦已经尝试过自杀。初三时,因为学习压力太大,风弦开始有自残行为,她去学校心理咨询室寻求帮助。自杀倾向触发了心理咨询的“保密例外”,咨询师将情况告知班主任。班主任骂了风弦一节课,叫她“心理有问题就不要来学校。”

风弦把情况告诉了父母,父母也没有理会。几个月后,风弦偷服母亲的安眠药自杀。父母发现后,带风弦到医院确诊了抑郁症。随后开启漫长的抑郁症治疗过程,过程中风弦出现轻度狂躁症状,后来确诊双相障碍(躁郁症)。风弦吃过抗抑郁药、心境稳定剂、专注达,药物增减之后,她现在需要长期服用三种药物。

“只有右美才会有效果,其他药不能阻止我去撞墙或者自残。”风弦说,“而且它便宜。”

“成瘾永远是一个伴随问题,解决问题要靠整个系统。”张英诚表示,“(禁售)措施当然是有用的,但是不能只靠这个措施,一定要有别的措施。比如干预他的抑郁症、家庭系统问题,其他情况是否得到及时的关注、治疗。

药物成瘾是一种慢性、复发的大脑疾病。据徐杰介绍,药物治疗仅为第一阶段,主要帮助患者戒除生理依赖,排出体内毒素,修复神经系统损伤。还有心理治疗和家庭治疗,针对患者的精神创伤,动员家庭尤其是父母的力量,“不仅要干预患者本人,还要干预他的家庭,这样才能最终达到治疗的效果,成功率比较高。”

目前,药物滥用患者几乎完全依靠家庭支持。徐杰接诊的上千例右美沙芬滥用患者中,绝大部分是家长出钱送来治疗,只有极少数是自己主动来。

现有的社区戒毒社区康复体系仅适用于被公安机关强制戒毒的吸毒者。对于徐杰的患者来说,即便滥用的是法律意义上的毒品,根据《戒毒条例》规定,对自愿接受戒毒治疗的吸毒人员,公安机关对其原吸毒行为不予处罚。患者不会主动向社区报告自己吸毒,医生也有义务为患者保密。对于当下较多的笑气、右美沙芬滥用患者来说,这两者不属于法律上的毒品,更不可能纳入社戒社康体系。

如何防治药物滥用,让潜在的滥用人群意识到药物成瘾性?这可能是一个社会学问题。

“很多人受到不公正的对待,想要逃避。但是他想改变,不想用这种方式去逃避。当他有这个想法了之后,他还得有能力,到不知道应该怎么办的时候,有人告诉他应该怎么办。这个人一定不是专家,一定得是一个跟他有相似经历的人,跟他一样有过无数挣扎的人,他们去分享对于他们这个群体可以用的经验。”社会学者缪佳说。

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