未富先老:中国拿什么应对老龄化?

银发财经

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· 2022.11.28 11:06

老龄化严重与否,并不必然决定国家前途命运的好坏,身处其中的人们的所作所为,才是决定因素。

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未富先老:中国拿什么应对老龄化?

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图片来源@视觉中国

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文 | 银发经济

日益加深的老龄化,正在给中国社会方方面面带来越来越显著的影响。未富先老,成为中国老龄化的基本特征,由此也带来一个疑问:中国能否应对好老龄化,中国拿什么应对好老龄化?

第一,粮食自主是中国应对老龄化的第一道坚实保障。

粮食问题在当下关于老龄化的讨论中很少被提及,这或许是因为上世纪二战后尤其是80年代以来,全世界整体上处于和平环境,中国粮食生产保持了稳定较快发展,使普通中国人对于粮食的敏感性大大降低。于是在老龄化的讨论中,粮食这种人类基本需求,也是人类历史上最重要的问题之一,似乎成为无需被担心的事情而受到忽视,讨论重点便大多转移到老年教育、营养健康、失能照护等更加关乎老人生活品质的主题上。

但近年来大国博弈下“脱钩断链”、疫情反复和俄乌冲突为代表的地缘政治紧张局势,导致全球粮价高涨、物价高企,普通民众生活成本大幅上升,并且引发从发展中国家到发达国家的一系列民众抗议示威活动,而劳动能力下降、风险承受能力较弱的老人所受伤害尤为严重。这一切足以让我们重新认识粮食安全、粮价稳定、粮食自主,对社会发展尤其是老龄化社会的稳定运行具有十分重要的意义。

具体到中国,食品消费一直是中国老人日常支出的大头,粮价及由此带动的食品价格的涨跌对他们的生活影响显著。2011年中国养老与健康追踪调查(CHARLS)数据显示,60岁及以上老年人消费结构占比最高的是食品消费,为49.6%。2014年中国老年社会追踪调查(CLASS)数据显示,各年龄段老人的日常饮食费用在总支出的占比均达到60%以上。值得庆幸的是,中国一直高度重视粮食安全,为粮食和食品价格的稳定运行奠定了坚实基础。1995年以前,中国提倡自力更生解决人民粮食需求,1996—2012年提出了确保粮食自给率95%以上的目标,2013年开始确立谷物基本自给、口粮绝对安全的粮食安全新目标。

根据有关统计,从主要粮食作物来看,中国的稻谷长期保持完全自给,小麦的自给率和初期相比有所提升,达到95%以上,玉米自给率稳定在98%以上。最新消息显示,2022年全国夏粮总产量14739万吨(2948亿斤),比上年增加143.4万吨(28.7亿斤),增长1.0%。截至10月,今年秋粮已经收获了超过九成,全年粮食产量有望保持在1.3万亿斤以上。

而且中国的粮食安全和粮食自主在未来老龄化的全过程都将具有坚实保障。专家预测,随着粮食消费需求的持续增长,以及农业生产条件的改善、农业生产技术水平的提升,未来中国的粮食生产能力将进一步提升,2030年和2050年粮食生产能力有望分别达到7.5亿吨和9亿吨。人均粮食消费持续增加,有望达到560~750千克(《中国粮食安全:战略与对策》)

这一切使得国内粮食市场总体平稳,2020年以来食品价格波动的幅度远远低于国际市场。中国国家统计局公布的10月份中国居民消费价格指数(CPI)同比上涨2.1%,比上月回落0.7个百分点,食品价格上涨7.0%(主要受猪肉价格上涨51.8%带动),涨幅比上月回落1.8个百分点,影响CPI上涨约1.26个百分点。

而从全球来看,粮价上涨的冲击对各国都造成重大冲击。联合国粮食及农业组织2022年11月11日发布的《粮食展望》报告指出,世界粮食价格上涨对中、低收入国家冲击更大,在支付更多费用的同时,获取的粮食数量却减少。

从全球范围来看,粮食倚赖进口的发展中国家受到粮价上涨的冲击很大,并且引发一系列动荡。发达国家由于粮食自给率的不同,受到的冲击有高有低。美国农业发达,粮食自给率高达147%,受到的冲击相对较小。

媒体报道,美国政府估计今年食品价格将上涨9.5%至10.5%。另据美国农业部称,11月第二周一打A级鸡蛋平均售价2.28美元,是去年价格的两倍多。美国农场局联合会11月16日发布调查显示,由于通胀导致食品价格上升,今年感恩节晚餐的费用将比去年高出20%。食品价格上涨已经给美国老人生活带来负面影响。马萨诸塞大学波士顿分校老年医学研究所(Gerontology Institute)研究人员开发的衡量老龄化成本的“老年人指数”(Elder Index)显示,54%的独居老年女性的收入低于支付基本开支所需的水平。对于单身男性来说,这个数字是45%。

我们的邻国日本和韩国,山地多而平原少,粮食自给率相比美国要低得多,其受到的冲击也比美国大得多。1960年日本粮食自给率为83%,2018年下降为37%;1960年韩国粮食自给率为93%,2020年为19.3%,历史上首次跌破20%大关。大量粮食依赖进口,国内食品价格也必然受到国际市场极大影响。

据媒体报道,自2022年初以来,日本食品各个品类,如面粉、生鲜、火腿、罐头、零食等都迎来涨价消息。据统计,预计涨价的食品和饮料合计18532种,涨价率平均为14%。而且日本物价上涨不止发生在食品领域,电力、天然气等日常基本消费也迎来同步上涨,与此同时日本工资多年未涨,给普通人生活带来很大困难。尤其是日本老人退休金普遍不高,覆盖范围最广的第一支柱公共退休金仅有三五千元人民币,能领取第二支柱、第三支柱退休金的日本老人数量很有限,这在物价一直较高并且近年全面上涨的情况下,日本老人生活将更加艰难,社会稳定受到挑战。

此时再反观中国对粮食安全的重视和保障,对粮食自主和粮价稳定的追求,无疑是应对老龄化社会的第一道坚实保障。

第二,医疗资源追赶发达国家水平,老人是最大受益群体

医疗健康是在食品之外,老年人最大的刚性需求,为数亿老年人提供全面而可负担的医疗健康服务,也是老龄化社会的最大挑战之一。

挑战来自于两方面,一是要满足老年人口迅速增长之后带来的巨大增量需求,而且这个需求是多样性的,既有各种慢性病、突发病、老年疾病的医疗需求,又有特定群体如失能失智老人的护理需求,还有不同身体状况老人的营养健康需求;二是在满足上述纷繁复杂的需求的同时,必须注意价格的可负担性,定价时不能光盯着发达国家同类产品来对标制定价格,而是要在中国国情下的收入消费水平下定价,才能真正让老人买得起、让医保付得起。中国的医疗健康体系在经过多年发展之后,已经初步建立起应对上述挑战的基础。

从人均水平衡量的医疗资源来看,中国在医生、床位等指标方面已经与发达国家处于同一水平区间。根据世界银行数据,2015年欧美发达国家每千人拥有的医生人数都在2.5—4.0位之间,发展中国家和人口大国都比较低,一般在每千人1.0位以下。中国2015年每千人拥有的医生达到3.6位,超过很多发达国家。

再看床位数量,中国2011年人均医院床位数为每千人3.8张。同一时期欧美发达国家之间的差距比较大,美国、英国、意大利、西班牙和加拿大等国每千人的医院床位数只有3张左右,而日本、德国、法国和韩国等每千人拥有的医院床位数都在6—13张之间。发展中国家一般都在每千人1张以下,巴西和南非达到每千人2张以上,俄罗斯为每千人9.7张(2006年)。(《中国二元经济发展中的经济增长和收入分配》)

医生和床位数量体现的是中国医疗体系的整体状况,而近年来的医疗建设重点,进一步加强了对老龄化的应对。比如在与老年人直接相关的医疗服务上,建设力度正在加大。根据《2013年中国卫生与计划生育统计年鉴》,截至2012年年底,全国共有三级医院1558家,已设立老年医学科的三级医院不足100家。而到了2021年底,二级及以上公立综合性医院设立老年医学科的比例为53.4%,设有老年医学科的二级及以上综合医院达到4685个。

未来这一数字将继续提高,根据《国家卫生健康委《医疗机构设置规划指导原则(2021-2025年)》,到2025年,设立老年医学科的二级及以上综合性医院占比达到60%以上。为了方便老年人就医,2019年8部门联合印发《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》提出,“到2022年,80%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗机构成为老年友善医疗机构”。根据媒体报道,2021年底已建成老年友善医疗卫生机构约2.1万个。

为了让老人走好临终前最后一段路程,2017年10月国家卫健委发布了《关于开展安宁疗护试点工作的通知》,选定北京市海淀区、上海市普陀区等五个地区作为全国第一批安宁疗护工作试点市(区);2019年5月印发了《关于开展第二批安宁疗护试点工作的通知》,在上海市和北京市西城区等地启动第二批试点;《“十四五”健康老龄化规划》提出,稳步扩大全国安宁疗护试点,支持有条件的省市全面开展安宁疗护工作,完善安宁疗护服务模式,建立安宁疗护服务制度体系,提高老年人和疾病终末期患者生命质量。截至2021年底,设有安宁疗护科的医疗卫生机构超过1000个,已有91个市(区)开展了国家安宁疗护试点。

上述举措大多属于“铺桥架路“,着眼于建设符合老龄化医疗需求的“硬件资源”,距离真正形成解决未来增量的老龄化医疗需求的能力,还需要“软件服务“即相关人才、技术、平台、流程等各方面的完善配合,这也将是未来5-10年中国医疗体系的发展重点。

第三,医保全覆盖,集采降费成效显著,足以应对费用冲击,并为长护险预留支出空间

医疗体系在拥有必须的资源和能力后,还需要有一个良性运转的机制,也就是让民众和财政都能负担得起的医保体系。中国从上世纪90年代末开始建设社会化的医疗保障体系,截至2021年底,基本医疗保险参保人数达136424万人,参保覆盖面稳定在95%以上,基本实现全覆盖,同时筹资水平、保障范围不断提升,数亿城乡老人无疑是最受益的群体。

根据有关研究,从人均每年的筹资水平看,职工医保从2000年的392元上升到2018年的4274元;新农合由2003年的30元上升2018年的657元;城镇居民医保从2009年的251元上升到2018年的776元;从保障的范围看,职工医保一开始就既保住院又保门诊,报销目录不断扩大;新农合和城镇居民医保从保住院保大病很快扩展到保门诊保小病,报销目录一直在扩展,保障的病种范围也不断在扩大;从报销水平看,职工医保住院政策内报销水平达80%以上,实际费用报销水平达70%以上,新农合、城镇居民医保住院政策内报销水平由2008年的54%上升为2018年的66%,同期实际费用报销水平由45%上升为56%。2015年全面建立城乡居民大病医保后,城乡居民参保人在基本医保报销后可以获得大病医保的报销,实际报销比例可在基本医保的基础上提高10个百分点。

老年人还有一个突出需求,就是随着子女迁到新城市生活后,需要跨省异地就医。针对此需求,2009年颁布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出,建立异地就医结算机制,探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。此后政策不断落实,截至2021年底,住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为5.27万家,2021年当年国家平台直接结算440.59万人次,涉及医疗总费用1070.20亿元,医保基金支付624.63亿元。门诊开通联网定点医疗机构4.56万家,联网定点零售药店8.27万家,门诊费用跨省累计直接结算1251.44万人次,涉及医疗总费用31.28亿元,医保基金支付17.50亿元。  

2022年8月国家医保局、财政部发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》明确提出,2025年底前,住院费用跨省直接结算率提高到70%以上,普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番,群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围,异地就医备案规范便捷,基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

医保在为民众带来健康保障的同时,也极易带来费用过快上涨、医保入不敷出的困境,为未来的长期良性运行带来隐忧。而由地方率先摸索、随后纳入国家行为的医药集中采购,正在成为解决这个问题的重要举措。据媒体报道,自2018年以来,共开展6批国家组织药品集中带量采购,共采购234种药品,涉及金额占公立医疗机构化学药品年采购总额的30%,按集采前采购金额计算,累计节约费用2600亿元以上。在高值医用耗材集采方面,冠脉支架中选结果实施满一年,中选产品年度采购量169万个,达到协议采购量近1.6倍,人工关节平均降价82%。

集采制度覆盖范围不断扩大,有效控制了医疗费用过快上涨,将使中国的医保体系能够承受未来老龄化增量医疗需求带来的费用冲击。而且从近年长护险的试点运行来看,其支出大多来自于当地医保,那么如果未来医保控费成效越显著,节约的医保费用越多,为长护险预留的支出空间就越大,为长护险和相关护理服务、护理产品带来的发展空间就会越大。

第四,老龄化的区域梯次特征为应对带来灵活施展空间

中国老龄化的一大特征,是在广袤的国土上,各个区域的老龄化程度差异很大,呈现出明显的区域梯次特征。

上海、北京等一线城市,辽宁、黑龙江、吉林等东北地区,重庆、江苏、四川、天津、山东、湖北等省份的老龄化程度走在全国前列,2020年60岁及以上老人占比均超过20%。与此同时,还有许多省份的老龄化程度尚处在相对较低的程度,这其中既包括西藏、新疆、青海、宁夏、海南等人口总量少、经济相对落后的省份,2020年60岁及以上老人占比多在15%以下,西藏最低为8.52%。也包括广东、云南、福建、江西、河南浙江、安徽、山西、陕西等人口和经济大省,2020年60岁及以上老人占比在12%-20%之间。

中国老龄化的区域梯次特征,为应对老龄化提供了相对从容的灵活施展空间。首先,不同区域间的养老需求和养老供给可以形成互补,促进各个区域协同发展。老龄化程度较高的区域,其老人的各种需求率先涌现,成为引领养老行业发展的需求方、购买方。而老龄化程度较低的区域,有很多是制造业、旅游业为主的中西部省份,恰好可以借此机会调整产业方向,将老年人普遍使用的产品和服务作为发展重点,形成当地的经济增长点。比如上海、北京等老龄化程度较高、老人收入及政府财力也较高的一线城市,对各种养老产品和服务的需求一直颇为旺盛,为过去二十年全国的养老行业提供了一个颇具规模的区域市场。而一些制造业大省、旅游大省也在过去几年纷纷将银发经济作为发展重点,着重鼓励扶持康复辅具、医疗器械和康养旅居等行业发展。

其次,老龄化程度较高的区域,率先对各种养老需求、产品、服务和模式进行摸索尝试,最终沉淀出行之有效的养老模式,为老龄化程度较低的区域提供宝贵的学习案例和发展路径。

第三,不同区域间的劳动力自由有序流动,可以缓解老龄化带来的劳动力短缺问题。老龄化程度较高的区域,一般会面临劳动力短缺的问题,尤其是和养老相关的岗位更是面临严重不足。而老龄化程度较低的区域,人口结构相对年轻,经济相对落后,能提供的工作岗位不足,正好可以将劳动力输出到老龄化程度较高而劳动力短缺的区域,

第五,科技创新能有效解决全社会劳动力不足,降低养老岗位劳动强度、提高职业形象和吸引力

中国将创新驱动作为国家层面的发展战略,在《国家创新驱动发展战略纲要》中强调“科技创新是提高社会生产力和综合国力的战略支撑”,在应对老龄化方面,科技创新也将全面发挥积极作用。

首先科技创新就是一个机器不断替代人力的过程,只要科技在快速发展、在全面普及,就必然会降低经济部门尤其是工业、制造业等第二产业对劳动力的需求。从中国和世界各国的现代化历程来看,就业结构都会经历类似过程,即第一产业就业人数下滑、第三产业就业人数不断上升,而第二产业就业人数在达到顶点后开始稳定或逐渐下降。这是因为随着生产力发展,农业所需的劳动力迅速减少,工业则在快速发展阶段吸纳大量劳动力,但随着科技进步、产业转移等因素,第二产业对劳动力的需求逐渐降低,因而第三产业最终成为吸纳劳动力最多的部门。
而且随着机器人等先进技术的普及渗透程度越来越高,未来中国的制造业有可能释放出更多的剩余劳动力。美国有一项研究指出,1990~2007年,每千人中增加一个机器人,就业人口就会降低0.18%~0.34%。根据牛津大学和花旗银行的预测,未来人工智能或机器人对OECD(经济合作与发展组织)国家工作岗位的平均替代率是57%,而中国将会有77%的岗位实现自动化。

从成本来说,工业机器人的价格与中国制造业人均工资的差距在不断减小,制造业加快机器人替代正迎来有利时机。从保有密度来看,中国在机器人替代方面有非常大的空间,2017年中国的机器人保有密度为97台/万人,2019年时为187台/万人,增长了近一倍。但这在全球排名中仅位列第15名,而高居榜首的新加坡拥有918台/万人,第二名韩国拥有855台/万人。

有意思的是,新加坡和韩国同时也是老龄化日益严重的两个国家,新加坡2017年底65岁以上老人占总居住人口的13.02%,韩国2020年65岁及以上人口占总人口比例15.7%,说明他们不约而同地用机器人替代来解决劳动力难题。至于老龄化最为严重的日本,其机器人保有密度却落后前者,可能是因为日本的制造业大量外流,留在本土的产业以服务业为主,故机器人保有密度较低。

试想一下,如果中国的工业机器人保有量达到新加坡和韩国的水平,制造业将空出大量的剩余劳动力,从而为养老行业带来充足的劳动力供给,当下对于劳动力短缺的忧虑自然不复存在。

其次,科技创新能够降低养老岗位的工作强度,提高职业形象,让养老行业对年轻人更有吸引力。如前文分析,未来从制造业可能会流出大量剩余劳动力,但他们并不必然流向养老行业,也有可能流向外卖、网约车等服务业。因为养老行业的岗位如护理员,虽然一直以来需求缺口大,但工作强度大、收入一般、职业形象不高,因此长期出现招工难、流失率高的问题。而外卖、网约车等职业灵活度高,收入水平依赖于个人努力,收入高者不在少数,而且职业形象近年来也显著提升,对普通劳动者的吸引力显然更高。

因此,如何建立起养老岗位的荣誉感、价值感,并给予从业人员一份体面的收入,是养老行业解决劳动力缺口的核心,而科技的应用能有效解决这一问题。

目前各种高科技产品快速进入家庭、社区和养老院等养老场景,比如各种电动护理床、助浴助厕机器人等,便能够大大减轻养老护理员的劳动强度和心理压力,同时提高护理老人的工作效率,使护理员这个传统认为是“伺候人“、”又脏又累“的职业形象产生很大改观。

第三,科技创新能够解决许多以前无法解决的问题,提升老人生活品质,同时也能降低社会对养老所付出的总成本。比如通过融合医学、康复和大数据、人工智能等技术的健康平台,对老人进行失能失智等各类健康风险筛查,制定有效的预防康复方案,便可以帮助老人降低最终的失能失智概率,获得更高的晚年生活品质,也能极大降低家庭和社会所付出的养老成本。

第六,数亿低龄老人是一笔闲置的巨大社会财富

2035年以前,中国新增的老年人口以75岁以下的低龄活力老人为主,这为中国应对老龄化提供了宝贵的时间窗口。根据有关统计,2020年中国60岁及以上老人为2.6亿,其中60-74岁约2亿,75岁及以上老人约6000万;2035年中国60岁及以上老人为4.15亿,其中60-74岁约3.02亿,75岁以上老人约1.13亿。

与75岁及以上高龄老人失能概率高、对护理需求大的特点不同,60-74岁低龄活力老人的特点是:虽然有各种慢性病,但身体活动能力尚未显著下降,生活自理能力较强,对护理服务的需求很低;城市老人收入大多处于社会中等水平,生活负担较轻;可自由支配的时间较多,但缺少参与有价值有意义的活动机会,精神世界容易空虚,易与社会脱节,是各种诈骗活动的主要目标。

因此,如果能将数亿低龄活力老人的空闲时间充分调动起来,无论是引导他们再就业,还是从事各种志愿服务,都将对中国经济和社会发展产生重大的积极影响,是一笔亟待开发的巨量社会财富。

从再就业来看,未来中国的老人中将有越来越多专业技术人员,拥有多年积累下的宝贵专业知识技能,在社会分工中具有不可替代性,如果退休后完全脱离工作其实是社会资源的浪费,通过各种途径帮助他们再就业,就能够持续产生很大的社会价值。

此外还有很大一部分老人虽然缺少专业技能,但身体较为健康,可以承担一些轻体力劳动岗位。不过目前社会上的此类岗位越来越少,比如保安、看守、收银员等岗位越来越多地被智能安防、移动支付等高科技所替代。因此实际上能够消化大量低龄老人的可能是国内方兴未艾的志愿服务,比如现在各地积极推进的养老“时间银行”,大多都以低龄活力老人为主要参与者。

在此做一个简单的估算:假设一位老人每天志愿服务1小时,全年服务250天,以2020年2亿低龄活力老人计,总志愿服务时长为500亿小时;而一名全职工作人员的全年工作时长假定为2000小时(每天8小时,全年250个工作日),则500亿小时的总志愿服务时长相当于2500万名全职工作人员,这几乎顶得上有关学者测算的养老服务劳动力需求的1/2。

当然,由于低龄活力老人的体力和技能有限,不能从事专业护理服务,但让他们从事低技能的养老服务工作,仍然可以极大地缓解未来养老需求暴增情形下,劳动力供给不足的矛盾。

此外,低龄活力老人的志愿服务还可以深入到社会治安巡查(比如著名的”朝阳大妈“)、少儿课后托管、生态环境保护等社会生活的各个领域,在充实老后生活的同时更加能促进社会的和谐稳定,实现比低技能再就业大得多的社会价值。

综上,本文从六大方面回答了中国有条件有能力应对好老龄化。不过最后仍需指出,老龄化严重与否,并不必然决定国家前途命运的好坏,身处其中的人们的所作所为,才是决定因素。

从全球视野来看,非洲和拉丁美洲的人口结构最年轻,却从来没有人认为他们将成为世界经济的中心和主宰。而欧洲、日本和美国的人口结构虽然不断老化,但依然在过去数十年、而且很可能继续在未来很长一段时间,继续成为世界经济的中心和焦点。所以相较于老龄化这个客观的、将在未来持续数十年的现实而言,更重要的是我们如何充分利用有利条件和时间窗口,坚定实施正确的策略和行动,使老龄化的负面影响降到最低,积极影响提到最高,最终就一定能在老龄化的伴随下实现民族复兴。

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