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钛媒体注：本文来源于微信公众号深蓝观（ID：mic-sh366），作者 | 陈默，编辑 | 高翼，钛媒体经授权发布。  

半个月前的9月6日，对于已有产品上市的创新药企业，是非常重要的一天，国家医疗保障局公布了2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过初步形式审查的药品名单（以下简称“医保目录初审名单”），344种药品入围。11天后，正式通过形式审查的药品，和初审名单几乎无变化——只少了一个药。

如果将进入医保目录比作一次大考，通过形式审查，就意味着拿到了“准考证”。接下来，这些药品将正式进入“考场”，经过药品评审、价格测算、现场谈判三次考试，才能最终入选医保目录。

往年，对只有产品没有推广团队和渠道建设的创新药企，药品只要进入医保目录，不管价格是否被医保局“灵魂砍价”，至少保证了稳定的销量——这可是前几年需要花费大量时间和金钱成本才能完成的。

今年，据几位卫生经济学家推测，具体的价格测算和往年比并没有太大变化，价格谈判的核心还是“相对于现有疗法的花费和疗效”（参见：《国家医保谈判“信封价”的秘密》）。

自从2018年医保局成立之后，便以国家层面的支付准入为抓手，牵头了一次次创新药的价格谈判工作，在不同的竞争格局和适应症之下，各药企也是几家欢喜几家愁。

而今年，在医保谈判逐渐趋于理性、创新药行业发展向深水区推进之时，从申报名单里一些涌入的新面孔，以及放弃谈判的旧明星来看，后医保时代的创新药竞争格局正在慢慢形成。

医保目录增补规则变化最大的一次

安全性、有效性、经济性、创新性和公平性，是2022年国家医保局文件明确的药品综合评价体系五大标准，对医药行业具有强烈的导向意味。最新医保目录初审名单也充分体现了这几点。

9月初，《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》及相关文件正式公布。药企高管李伦觉得，相较前几年，今年国家医保目录增补规则的变化是最大的，“更注重药品的创新性、临床疗效、安全性和药物经济学这几个维度”，在某种意义上，中国的药品评价标准已经跟国际同步。在规则更加透明的情况下，人为因素的干预不断降低，医保目录的公平性和规范性大为提高。

而创新性的一个体现，就是放宽了创新药进医保的申请限制。

“以前新药上市后医院会先用，用一阵后药企再申请进医保。但现在新药一上市就可以谈，一旦谈进医保就可以落地，临床使用速度比以前快多了。”上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部主任王海银称。

此外，医保目录初审名单对罕见病药物和儿童用药给出了政策倾斜。

比如在名单开头注明的申报条件中，卫健委等部门鼓励研发申报的三个儿童药品清单、卫健委《第一批罕见病目录》所收录罕见病的药品，都被单列。而罕见病药物和儿童用药在批准上市方面的时间限制也大为放宽，如国家医保局今年并未设置罕见病用药“2017年1月1日后批准上市”的时间限制。

“儿童药的研发一直是医药研发领域的一大难点，因为这个人群的规模小，临床实验找受试者难，安慰剂选择难，剂量选择难，所以药企的积极性一直不高。卫健委等部门鼓励研发申报的三个儿童药品清单加起来有150种药品，但这次在医保目录初审名单中，只有8种儿童新药。”中兴公益卫生技术评估中心张方教授称，随着政策的不断倾斜，儿童药的研发或将成为一个重点突破方向。

相比之下，医保目录初审名单中，罕见病药品的数量比去年明显增加。

张方认为，罕见病药品的患者规模小、研发成本高，所以年治疗费用很难低于50万这个门坎。今年医保目录初审名单中申报企业增加明显，说明很多企业已经有了思想准备，要将年治疗费用降到50万以下。“实际上，有的企业已经降到50万以下了。这说明了它们的诚意和社会责任感。”

新冠肺炎治疗药物也是医保目录初审名单中值得关注的部分。在申报条件中，医保目录初审名单纳入了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》的药品。此外，首个国产新冠口服药阿兹夫定片和辉瑞的新冠口服药奈玛特韦片/利托那韦片都进入了初审名单。

阿兹夫定片并非专门针对新冠研发的新药，去年获批时是被用于治疗⾼病毒载量的成年HIV-1感染患者。今年7月，国家药监局才附条件批准该药增加治疗新冠肺炎的适应症。有专家认为，这意味着阿兹夫定片最后的价格会比辉瑞的新冠口服药便宜很多。

“阿兹夫定片是在抗HIV-1药的基础上做了新增适应症的开拓，因此可以节约新药前期高昂的研发投入和生产成本。在患者人群规模较大的情况，它的定价应该不高。”王海银分析。

西药之外，医保目录初审名单中还出现了中成药清肺排毒颗粒的身影。李伦指出，清肺排毒颗粒的前身是清肺排毒汤，后者在2020年新冠肺炎疫情期间被紧急使用，“经过临床验证后，从方剂变成了成药”。

医保部门每年也有自己的工作重心，纵观整个初审名单，今年的关键词会比较侧重于儿童用药和罕见病。至于新冠用药，这里面多了公卫以及联防联控办等角色，大概率不是医保局去牵头它的卫生经济价值评定。

不过，值得一提的是，今年医保在流程上做了一些减政提速的工作。药企申报医保目录初审名单时，填写材料的规范性比此前有了巨大进步。

张方称，从去年开始，国家医保局就为申报医保目录初审名单的药企提供了标准模板，但一开始，因为不太熟悉，很多药企填写得比较简略，比如在模板最后的“公平性”一栏，很多企业都没有填写，即便填写，也只是填一句话。到了今年，很多药企在“公平性”一栏都填写得很详细。此外，药企今年还可以通过PPT展示产品，信息更加直观和清晰。

创新药仍是关注焦点

对于此次医保目录初审名单，外界的关注焦点仍然集中于PD-(L)1、CAR-T等创新药身上。

此次共有13款PD-L/1获批，除了国产PD-1“四小龙”恒瑞医药、君实生物、百济神州和信达生物走续约申请，新增的只剩下复宏汉霖、康方和康宁杰瑞三家，剩下的后来者和全部的外企基本放弃了PD-（L）1的医保准入竞争。国产PD-1市场竞争呈现白热化，外界将这样的局面形容为“太卷”。

在王海银看来，国产PD-1具有鲜明的“中国制造”特点，成也在此，败也在此——短时间内一拥而上，大量重复投资，产能迅速扩大，同质化竞争加剧，在产品售价因规模化和价格战被快速拉低的同时，企业利润也在迅速下降。“这对老百姓是好事，但对企业不一定是好事。”张方如是评价。

国产PD-1产品“卷”到了什么程度？王海银指出，在续约降价后，国产PD-1产品的年治疗费用最低只有3.7万元，高一些的也就4万多元，在全世界居于最低水平。“随着扩新增，国产PD-1产品还面临着重大的降价风险，因为在后面排队的还有二十多个国产PD-1产品。”

来自美国的K药、O药因此更难进入医保目录了——同为PD-1产品，目前K药、O药的年治疗费用在十几万到二十几万元之间。“前两年K药、O药是想进医保的，但我们的国产PD-1产品价格已经在这里了，可能是为了维护全球价格体系，K药、O药厂家最后没有在中国做降价让步。”王海银称。

在CAR-T疗法治疗药品方面，此次医保目录初审名单中出现了药明巨诺产品倍诺达（瑞基奥仑赛注射液）的名字，而去年出现在医保目录初审名单中的复星凯特产品奕凯达（阿基仑赛注射液），今年未再出现。

一位CAR-T治疗领域的企业负责人表示，药明巨诺产品倍诺达和复星凯特产品奕凯达一样，只会进入初审名单，最终不会参与医保谈判。关键还是在于CAR-T药品成本和价格都高，很难满足医保局要求的降价幅度。

CAR-T疗法治疗药品领域还是一片蓝海，竞争远不如已成红海的PD-1领域激烈——目前，国内获批上市的CAR-T疗法治疗药品只有奕凯达和倍诺达两款。它们的治疗规模也没有上来，据统计，上市以来，两款产品只完成了500余位患者的回输。目前，它们都被视为“天价药”的代表——奕凯达定价为一针120万元，倍诺达为一针129万元。

在业内人士看来，CAR-T疗法治疗药品出现在医保目录初审名单中，象征意义远大于实际意义。“这次药明巨诺来晃一下，让大家知道‘我还有这个药’，但谈成的可能性应该没有——CAR-T降不到年治疗费用50万以下。”张方称，也是因为这个原因，去年复星凯特在进入医保目录初审名单后，第一关就被卡掉了。

王海银也认为，CAR-T疗法治疗药品很难通过药品评审这一关，核心原因在于CAR-T疗法涉及采血、细胞生产、细胞回输等，流程较为复杂，导致其成本居高不下，所以在目前，一旦降价，企业就难以回收成本。

对于只有倍诺达这一个商业化产品的药明巨诺来说，降价可能性更小。根据药明巨诺2022年上半年财报，公司共实现营收6600万元人民币，均来自倍诺达。目前，倍诺达的毛利率为35%。

“CAR-T疗法有突破性，治疗效果也很好，如果年治疗费用能一下子降到20万-30万，国家是愿意谈的。但降价依赖于CAR-T疗法工艺和流程的优化、工业化水平的提升，现在可能条件还不成熟。” 王海银表示，国家医保的原则是“保基本”，提供的是基本医疗保障，这是一个前提。

一位医药行业人士透露，药企即便知道CAR-T疗法治疗药品过不了也要报，这主要是出于战术上的考虑——“每年都报，说明你很有自信，说明你的药品质量和安全性都好。这是一种PR策略。”

有哪些遗憾？

观此次医保目录初审名单，有专家觉得存在一些遗憾。

一个遗憾，在于创新力度方面。此次医保目录初审名单不乏创新亮点，但张方觉得，很多创新都是属于微创新和伪创新，而两类进入医保目录，反而会增加临床医生的选择负担——与其他药比，这些药物或许并没有实质不同。“希望能看到更多真正的创新药，而不是微创新和伪创新药。”她说。

另一个遗憾，在于创新药企参与国谈的积极性可能受影响。在张方印象中，有几个新药上市后效果不错，颇受临床重视，但是今年它们都没有申请进入初审名单。对此，她觉得有点奇怪。

这一现象背后，政府有政府的委屈，企业有企业的委屈。

在王海银看来，因为想到最后会被砍一刀，在报价的时候，有药企会报一个虚高价。“它知道这个药只值10万元，但报的时候就报45万，最后还是谈到10万。”也有药企对自身产品估值过高，但实际上这个产品的创新价值并不高，遇到谈判时，这些药企的预期就会落空。

在他看来，医保砍价的整体幅度也没有媒体报道的那么狠。确实有产品进医保后降价90%以上，但还有很多进医保的药品，降幅只有百分之十几，甚至百分之几。因为销量增加，又节省了很大一笔市场营销费用，它们还是得大于失。

而在药企看来，如果算经济账觉得不划算，自己就不得不在医保目录前止步。

“理论上来讲，所有企业都是希望参与国谈，希望产品能纳入医保目录的。哪怕未来三年都不赚钱，很多企业也愿意进医保，但企业不可能永远不赚钱。”一位药企从业者坦陈。

她认为，归根结底，矛盾是在于政府和企业对于某些药品到底有多大价值这一点，“一时半会很难达成一致”。政府会更多地考虑预算问题，所以存在低估药品价值的可能。而新药开发需要巨大投入，药企还要考虑发展壮大的问题。在此情况下，“支付者和企业很难达成共识”。

李伦称，这涉及药企对量价关系的权衡：企业对一个产品自主定价，卖1万元一支，不进医保，患者自费，假设一年能卖10万支，总收入就是10亿。如果进了医保，产品被从1万元砍到了2000元，一年能卖30万支，但总收入只有6亿。

对比10亿和6亿，企业还是觉得不划算，就不会选择进医保。“所以很多外企的降血压、降血糖药物不参与集采，只在药店卖，利润比参与集采要高得多。”

药企还存在一个担心——即便进了医保，临床能否顺利落地。“国谈药品太多了，部分地区公立医院在遴选准入上还面临一些障碍。”一位药企准入经理称。

李伦表示，目前为止，在欧美市场并未看到创新药进集采或价格谈判，而美国超过60%的药品销售收入都花在了创新药上。这些国家允许创新药在专利期卖高价，以此提高企业的创新研发动力，但是一过专利期，创新药就变成了仿制药，可以有若干企业去仿制，价格立即跳水，“可能就从几千元降到了几百元”。这一切，都是通过市场竞争机制来实现的。

当然，这也可能导致医疗费用居高不下。中国的医保走的就是另外一条完全不同的路。

此前，有媒体做过一个统计，一些不参与集采的原研药，走少量高价策略，在院外市场也找到了自己的定位。

虽然医保目录因为针对的都是在成长期放量的创新产品，目前还没出现这种情况，但如果之后院外市场继续发力，医保谈判价格压力继续扩大，如果药企纷纷宁愿选择“高价少量”也不愿降价进医保，这会是医保和患者都不想看到的局面。

在可见的未来，围绕中国医保目录内外的药品售价，政府与药企还会不断进行博弈。