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钛媒体注：本文来源于微信公众号八点健闻 （ID:HealthInsight），作者 | 严胜男，编辑 | 李琳，钛媒体经授权发布。

未来几年，广东的“打工人”将迎来职工医保缴费年限的集体延长。

一个月前，广东省医保局发布了《广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法》（“下称《办法》”），其中提到，广东省将逐步统一职工医保的缴费年限。

火眼金睛的公众发现：名为统一，但多数地市缴费年限均有所延长。根据《办法》，省内各市的职工医保缴费年限，将由过去的10年、15年、20年，在未来的8年过渡期后，到2030年全省统一缴费年限，统一为“男职工缴满30年，女职工缴满25年”。

这意味着，在这个全国最大的人口流入省里，无论身在国企、事业单位，还是外企、私企，只要是缴纳职工医保的广东“打工人”，都要或多或少延长缴纳医保的时间。

事实上，广东此举并非全国首秀。在此之前，河北、辽宁、黑龙江、山东、湖南、海南多省均统一了缴费年限，各省的主要方案大多为“5年内的范围提升”。

按照《办法》，对于退休时未累计足够缴费年限的劳动者，可选择一次性补缴或继续按月缴纳，达到年限后，方可享受退休不缴费医保待遇。

这就是说，个人的时间门槛和金钱成本都会垒高，没有了工作单位的缴费支持，即将退休的“无收入者”，可能会面临的是每月自行缴纳近千元的医保费用，或者一次性补缴上万元的“不小开支”。

眼看着即将到手的退休待遇充满不确定性，大家纷纷质疑：提高缴费年限，难道是医保没钱了吗？

文件出台不久后，面对舆论的广东省医保局回复《南方日报》表示：全省各市医保基金运行平稳，没有出现基金风险，此举是为了“促进参保人员流动时地区年限互认，避免地区间不公平，并逐步缓解人口老龄化压力”。

多位专家向八点健闻指出，调整乃“规定动作”。至于如何设置，设置多久，需要充分考虑各地在职退休比、缴费基数、费率到待遇支出等多种因素。

新规寄希望于统筹缴费年限后，调节基金的结构性风险，方便人员省内流动；但是，累高的缴费年限，一定程度上确实为灵活就业人群设置了不可逾越的“门槛”。

“当前，职工医保的最低缴费年限设置越高，越不利于外来劳动力流入。”浙江大学公共管理学院教授何文炯告诉八点健闻，因为现行体制和规则之下，任何统筹地区对于职工医保参保者在外地缴费年限的承认并不是一件很顺畅的事，尤其是对于普通劳动者而言。“当然，对各地需要引进的高端人才而言，最低缴费年限的这种变化是不受影响的。”

回顾这些年职工医保缴费年限的每一次调整，人的流动、代际的公平、社会保险的互助共济，在这个相互关联错综复杂的系统里，如何真正使地方医保基金良性健康地发展？如何让各类人群的权利和义务相互匹配？如何让人的流动更加自由？

这代人养这代人，才是健康的职工医保

职工医保的缴费年限究竟该多久？这是一个很难回答且不存在最优解的问题。

围绕着这项沉疴，争论早有之。备受瞩目的是发端于2015年那场无疾而终的讨论，火把是由原财政部部长楼继伟在《人民日报》上的一篇署名文章点燃的，他提出要“建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策”。

像是在平静水面掷下的一颗石子，大家热烈讨论着这项制度的走向。从学界主流来看，终身缴费为多数，但也有人从“退休群体的经济压力和公平性”提出反对意见，还有人指出，向“开源”只是次优选择，建立医疗服务综合治理机制，合理控制医疗费用增长率的“节流”措施才是根本。

如同个账改革一样，作为一项“减福利”的政策，大众的观感或许是改革真正的阻力。

2016 年搜狐网围绕“退休人员是否缴费”做了一项四万人的民意调查，结果显示，八成网友明确表示不赞同缴费；其中 “退休人员缴纳医保费每人每月180 元左右，合适吗?”这一问题，91%的网友表示“缴费偏高”。

最终，2016年3 月通过的“十三五规划纲要”采取了搁置争议的做法，退休人员缴费从议程中消失了。

要理解职工缴费年限，需要先理解二十多年前的那场新旧制度转换。

彼时，社会还处在“高积累、少分配、低福利”的年代，更多的劳动价值被凝结于国家的基础建设，退休不缴费是改革的一种“妥协”，更是一种“福利”与“承诺”。

但是，职工医保开启缴费后，年限并没有全国统一，而是各地“因地制宜”。纷乱不一的缴费年限，从那时起便悄然蔓延。1999年，福建省确定年限为25年；2001年，北京市确定“男25年/女20年”；2002年，浙江宁波确定年限为15年；2006年，黑龙江牡丹江确定“男30年/女25年”……

多年来埋下的这颗种子，成为未来任何一次对职工医保进行结构性改革时，都无法忽略的问题。

在职工医保改革时，经常要面临一个问题：如果要维持职工医保基金的平稳运行，到底需要多少年的缴费年限？

从精算的角度来讲，要计算能够维持职工医保基金平稳运行的缴费年限相当困难。因为能左右的因素太多了，从在职退休比、缴费基数、费率，到待遇支出，林林总总。

如中国政法大学民商经济法学院教授娄宇告诉八点健闻的那样，“医保就是块海绵，不像养老保险属于货币给付型，医保是服务给付型，一项新技术纳入就会迅速消耗巨大的资源。”他补充说明，“基金支出比较复杂，受到很多因素的影响，没什么数理基础，更多是政策上的考量。”

华中师范大学公共管理学院讲师王超群也向八点健闻表示，各地的年限设置，难说有什么科学依据，亦没有相关研究指出缴存20年或30年是最优解，“可能只是觉得这么设置可以，便这么设置了”。

但也不是没有人进行过测算。浙江大学公共管理学院教授何文炯采用寿险精算技术，基于某市2009年缴费规则与人口结构，测算该市最低缴费年限为男22年、女20年。

在广东东莞，当地医保也根据实际情况进行了测算，2011年设定职工医保的缴存年限为“男30年/女25年”。东莞医保设计这套系统的负责人张亚林告诉八点健闻，其主要运用人口年龄金字塔、期望寿命方法，充分考虑医疗保险抗风险能力后达成的制度设定。

“在职退休比”被张亚林视为重要的影响因素。若社会年龄结构一直维持100人中20人退休，则不需要增加缴费；一旦结构失衡出现100人40乃至50人退休，则需要提高年限、增加缴费或是降低待遇来维持平衡。

人口结构的迭代，也是全国多地在测算缴存年限时一个最重要的考虑。从1993年至今，在职退休退休比由5.4降至2.8。与此同时，我国步入老龄化，每年有超过2000万人退休，但每年新增的潜在劳动力供给约为1700万～1800万。复旦大学老龄研究院院长彭希哲曾表示，未来每年都会减少300～500万劳动年龄人口。

作为具有“共济性”的医疗保险，其疾病风险始终由参保人共担。经历了二十多年的社会发展，职工医保的筹资背景发生了翻天覆地的变化，人口结构转变、人均寿命延长、医疗需求增长……职工医保的福利池也需要续存和注水，当退休人员不缴费，其缴费压力势必落到在职人群与企业身上。

任何一个健康的医保基金应当是“这代人养这代人，自己缴存的医保养活自己”，而非“上代人养这代人，这代人养下代人”。

国际上的普遍做法也为退休人员缴费。王超群曾统计《全球社会保障制度2010》发现，在76 个社会医疗保险国家或地区中，有39个国家或地区的退休老人需要缴费。

但不论是2010年颁布的《社会保险法》还是去年的“医保待遇清单”，面对复杂的半积累系统，国家从未有足够的决心和把握设定“统一年限”，而是留给各地自我探索的空间。

中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文曾统计了全国54 个职工医保统筹地区的缴费年限，他发现，截至2018 年12 月，有32%的地区规定男职工的缴费年限政策为30 年，36%的地区规定为25 年，24%的地区规定为20 年; 女职工缴费年限政策规定中，有42%的地区为25 年，48%的地区为20 年。

还有一些统筹区，设定年限与城镇职工养老保险最低15年一致，如上海，此数值依据20世纪90年代人口平均寿命与退休人员平均余名等因素测算。

但需要看到的是，尽管缴费年限相对较低，但上海由于费率远超全国平均水平（单位缴费10%远高于全国6%的目标），其基金运行也相对稳定。

拉齐年限，破除壁垒，建立统一大市场

新规释放的信号，在多位专家看来，是迈向职工医保省级统筹的“重要一步”。

目前，职工医保多以地市级统筹为主，存在相当数量当期收不抵支。根据《2016社会保险运行报告》，城职保当期收不抵支的统筹区个数达100个，累计收不抵支的统筹区个数达28个。

收不抵支的统筹区，并非孤例。

贵州财经大学公管学院副教授袁涛曾对一西部省份的职工医保基金运行状况做测算分析，该省2013年70%统筹区基金出现当期累计可支付月数仅为数月，低于国家确定的9 个月的安全标准，医保基金面临当期收不抵支的窘境。如果想逆转困境，以该省2017 年为基年，需要实行省级统筹后，职工医保基金可往后延长10 年，要到2026 年之前才无赤字。

其实，300多个小统筹区的职工医保，一方面多有收不抵支，一方面碎片化割裂，这是较为尖锐的现状。

但好在，这远非没有退路。一定程度上，提升统筹层次，扩大基金规模，可以调节基金运行的区域不平衡，也有助于提升医保制度公平性和抗风险能力，也便于医保关系接续转移。

在过去，碎片化的统筹区，对于自由流动的个体劳动者来说，迁徙几乎意味着损失，参保人在缴费地所积攒的退休权益无法顺利转移。

对一个统筹区来说，承认异地缴费年限便意味着转入地承担医疗支出，但“花钱的”不是“收钱的”，这笔买卖怎么都不划算。就像雨水汇入大海，一边蒸发一边聚集，早就分不清个体那部分应是多少。

不断迁徙的参保人的利益，在统筹区壁垒与缴费年限“两座大山”的阻碍下，终被牺牲。

于是，作为一项政策基调，“省级统筹”早在2010年《社会保险法》便已初定大纲，“基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹”。此后十数年的探索路径也基本一致，“十四五”规划纲要指出，“要做实基本医疗保险市级统筹，推动省级统筹”。截至目前，已有3省（福建、海南、宁夏）、4直辖市实现职工医保省级统筹。

目前看来，统一年限之后，至少让省内人员的流动更加便利。例如，河北省今年4月统一全省缴费年限后，对于省内流动人员到达退休年龄时，累计缴费年限已经符合规定，但本地实际缴费年限不够10年的，无需个人补缴，而由医保部门统一从医保统筹基金划转解决。

中国社会科学院经济研究所微观经济学研究室主任王震告诉八点健闻，各地缴费年限不统一，未来需要全国一盘棋，提高最低缴费年限，是完善我国医疗保障制度的必然要求。“从政策统一，缴费统一，再到待遇统一逐步过渡”。

除了解决个人的困境，统一缴费年限和费率，形成统一大市场，也为了解决不同地区之间企业的实际缴费负担不同的难题。

以2020年职工医保单位缴费为例，位于我国西南的成都市和宜宾市职工医保的缴存费率分别为6.7%与6.4%；而在东部沿海地区的广州市、珠海市为5.5%。这就是说，企业承担的压力是不同的，成都市和宜宾市企业的压力，相对较高。

北京大学经济学院副教授、财政部政府债务咨询专家蒋云赟曾在北大经院两会笔谈中表示，各省份间实际缴费率差距较大，广东、北京、浙江等拥有较多当期结余的发达省份，其实际缴费率几乎都处于较低水平，而青海、云南等结余较少的欠发达省份，其实际缴费率却处于较高水平。

这是对企业的“损伤”。“破坏了全国统一大市场建设，对企业竞争极其不公平。”王震表示。

待遇清单制度落地之后，包括河北、辽宁、黑龙江、山东、湖南、广东、海南在内的多省将年限提高至“男30年、女25年”。娄宇对此补充道，在何种情况下能往高处调或往低处调整，应当再有一个原则性的设定，，“否则大家自然往高处调，哪怕是基金收支富裕的省份。”

在何文炯看来，本次调整的另一个关注点是终身缴费，“理论上讲，未来职工医保应当逐步走向终身缴费制，因此提高最低缴费年限意味着朝着终身缴费制走了重要一步”。他认为，实行终身缴费制有诸多优点：一是有益于职工医保基金收支长期平衡；二是有益于均衡参保者及其用人单位的缴费从而降低每一期的缴费负担，因为在待遇不变的情况下筹资总量是一定的；三是增强制度间、群体间和代际间的公平，因为居民医保是终身缴费的。

不论是省级统筹，还是“终身缴费”，此次调整都是职工医保走向统一、破除壁垒的一次尝试和努力。

流动人口的职工医保，依旧是难题

“促进劳动力自由流动”，是此次广东省医保局在接受多家媒体采访时，反复提及的词语。

但“男30年，女25年”的年限设置，对于农民工、外卖员等灵活就业人群而言，构成了新一道阻碍。

这般传导路径早在十多年前便已清晰可见：春节前的深圳社保大厅门外“农民工彻夜排队退保”成为一种时代记忆。他们大多是离开这座城市且短期不会再回来的打工者，养老保险15年的缴费年限对他们不稳定的生活来说遥不可及。比起更远的保障，大多数流动的打工者，几乎坚定地选择了拿在手里的“真金白银”。

翻阅2008年的历史碎片，在南都记者的采访中，打工者说道，“要是一次能交满15年的、或者自己没有单位也能继续交就好了。”“先领了再说吧，谁知道15年后什么样子？”

15年如此，遑论如今的25年或30年？

由于退休权益的设置、统筹区的割裂，流动“打工人”的心态和处境并没有改变。相较于“现收现付”的居民医保，流动的个体要想获得职工医保的退休待遇更为困难。

参保人的缴费如何在各个统筹区内精细划分调动，迄今为止依旧缺乏一套完美解法。

这样的问题并非没有得到关注，但至今未获最优解。

2009 年和2010年，人社部的两份文件《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》与《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程( 试行) 》是首次国家高度的框定轮廓，但各地的根本利益，并未能协调清晰。各地为了保护自己的“基金盘子”只能纷纷加码，即设定一个本地缴费年限，一般为10年或15年，否则在达到最低缴费年限后，仍需补缴本地部分。

到了2016年， 全国联网的异地就医直接结算系统诞生，在一定程度，分担了职工医保的迁徙压力。参保人可选择在工作地退休，在另一城市享受退休医保待遇。彼时，“老年人跨省异地住院费用能够直接结算”是总理批示这套结算系统时最基本的期待，后逐步扩展至门诊、居民医保等。

这在王震看来，也更像一种无奈之举。“都是被（退休不缴费）逼出来的，如果所有人都缴费，则不存在累积的问题，而重建系统所消耗的财力用于补贴退休老人岂不更好？”

除此之外，对于高频跨省流动的打工群体而言，还有一些亟待解决的问题。比如，当这个群体，满足了职工医保的最低缴费年限，但实为多个城市参保，他们该选择去何地退休？他们又该去何地兑现昔日的职工医保保险？

有人或许会问：会受这类问题困扰的人群有多大规模？会有那么多人受到影响吗？

事实上，根据2020年统计，我国的流动人口规模达3.76亿人。伴随着经济活动的频繁，这一群体或仍将扩大。

在面对宏观政策的改变时，每个参保人都将亲历变革，集体的保障和个体的责任，需要重新被划归清楚。而在变革中的少数群体，政策也应为其寻找到最优解。