专访于保荣:惠民保爆火三年后,未来隐忧与瓶颈在哪里?

财健道

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· 5月31日

一年800元保费的不是普惠险,一年59元保费的反而是?

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专访于保荣:惠民保爆火三年后,未来隐忧与瓶颈在哪里?

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图片来源@视觉中国

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文 | 财健道,作者 | 杨中旭,制图 | 张羽岐、李紫雅

惠民保火爆三年以来,一直避不开的生死存续问题,就是“逆选择”。

同样数额的保费下,老年群体和非健康群体参保意愿会更大,也更倾向于续费,而健康群体在长期得不到赔付的体验下,对项目的实际感受削弱,很有可能会逐渐退出。

商业保险产品大多会面临这种“逆选择”,一般来说,项目想正常维续只能提升保费或是拉入新的投保人群,否则必然陷入“死亡螺旋”,无法避免运营资金“穿底”。

与之相对应的是,医保基金通过全民医保的方式避免了这种“逆选择”。成为“顶流”商保项目三年后,惠民保的热潮“冷”了吗?

近日,上海惠民保项目—沪惠保开启了2022年的预约参保通道。开放预约首日,参与人数就突破了100万。

作为全国老龄化程度最高的城市,“沪惠宝”加入惠民保这股浪潮的时间却比其他城市要晚一些,直到2021年4月,上海才推出首款惠民保产品。

据沪惠保官方公众号披露,2021年参保人数超739万人,全市参保率近30%,累计赔付金额超6亿元,以其2021年115元/年的保费计算,全年总保费约为8.5亿元,首年参保率、参保人数和保费规模都创下多个行业之最。

一位惠民保从业人士向《财健道》透露,上海作为参保率较高的城市,全年年运营成本应该在8%-10%,首年赔付率超过70%,意味着该项目仍略有结余。不过,他同时强调,疫情下很多医疗需求被滞后了,一旦疫情好转,封控放开,赔付率很有可能激增。

作为一款“非典型”商业保险,惠民保的盈利和运营模式都处在初期阶段。

在其出现之前,中国健康险市场一直是“重疾险”业务占大头,2018年之后,重疾险行业规模便一路自顶峰下滑,整个商保同样进入低增长时代,惠民保正是在此时凭借产品和渠道的双重优势迅速成为商保顶流。

当然,各个城市惠民保的火爆程度显然“冷热不均”。有地区参保率不足5%,甚至不足1%。

惠民保作为商保项目的一种,它为何会爆火,对于现有医药行业支付系统的设置来说,惠民保只有“逆选择”这一个问题吗?

为了进一步理解这一医药领域的新入局者,《财健道》邀请对外经济贸易大学保险学院教授于保荣对这一行业进行深入“解剖”,作为医保改革近30年来的亲历者和研究者,于保荣分享了从他的视角所看到的惠民保。

01 惠民保的诞生背后

财健道:“惠民保”第一款产品2015年就在深圳诞生了,但是2019年这个行业才火起来,这中间发生了什么?

于保荣:惠民保的这波崛起跟TPA(第三方保险服务提供商)平台、创新药受关注都脱不开关系。

打一个比方,原来保险是一个骆驼,医药企业也是骆驼,大家互相不理解,也没有共性,TPA是他们中间的蚂蚁,出现之后在里边穿针引线,承担了一个中介的作用,它是这个产业生态链中积极性最高的。

创新药企对惠民保的期待很好理解,如果医保目录进不去,惠民保可以提供一个稳定的销售区域,甚至还能给他们导流用户,自然是好事。

但很多时候药企受委屈是一定的,一方面,惠民保“普惠”的特性要求保费不能太高,这个前提限制了特药目录的数量增长,非此即彼的情况下就有了竞价空间;另一方面,作为有地方政府站台的“小医保”,药企谈判的时候往往只能是“乙方”。

在英国和德国按照医保创新的支付方式,创新药企和医保之间的关系一个是用量来定,另一个是按照疗效来定,这两种状况下药企话语权会相对高一些。

财健道:惠民保之前,商保也推出过特药险、百万医疗等产品,为什么都没有达到惠民保这样的热度?

于保荣:我们曾经比较过百万医疗和第一代惠民保产品,从理性角度来看,百万医疗产品在起赔额和限制上都会更好一点。但是商业保险的最大的问题就是渠道费用高,包括特药险也是,渠道费用高企其实限制了它的增长。

02 惠民保的“低保费”会一直持续吗?

财健道:有用户总结惠民保是“商保身、医保心”,虽然是商保的身份,干的是医保的活,您怎么看这个说法?

于保荣:惠民保现在强调的特征是低保费,宽门槛,高保额。但是从发展的角度来看,低保费它就不可能是高保额,这是一个悖论。

大多数惠民保起赔额不低于2万元,住一次院,医保报销后花到两万以上的概率有多大?

医保是用全民参与来克服逆选择的风险,惠民保各地参保率则高低不同。越往后发展,“逆选择”的情况会越严重,往往是有病的人愿意买,没病的人不愿意买,年纪大的愿意买,年轻人不愿意买。

只有一种情况,估算好了需要赔付的人数和金额,同时依赖政府站台吸引大批健康人群也来买,才能保证一个可持续的运营模式。

财健道:那惠民保的低保费高保额一直持续,有可能吗?

于保荣:我们之前有测算过,如果一个地区参保人数不到30万,总金额到不了2000万,那惠民保产品基本上是做不下去的。尤其是经济环境一旦下滑,个人可支配收入降低,健康人群体验不明显后觉得可有可无不再加入,项目随时有断流的风险。

如果每个购买者都是理性的,惠民保产品销售会更难。要不要买某个商保产品应该是因人而异的,在他身上和在你身上肿瘤的发生率完全不同,要根据情况判断。

此外,现有的惠民保保费虽然已经足够低了,但触达率仍然是有限的,且很难再大规模增长或降费了,市场向下突围的可能性很低,长期持续性也面临考验。

还有一个不能忽视的隐患是,目前很多城市惠民保项目都是直接跟个人账户打通,从个账划扣。个账将来如果进行改造,无法直接划扣,只能用户自己从兜里掏钱,还有多少人会买?

财健道:如果为了提高参保率,是不是应该鼓励个账划扣这种方式?

于保荣:现在大约94个地区的惠民保产品是可以从个人账户划扣,因为个账结余很厉害,从数据来看,打通个账的地区,参保率明显变高,有的甚至超过50%,没有开通的就明显低了,最低的才0.8%,全国平均参保率不到10%。

出资比例低的地区,惠民保能达到“惠民”的作用、对医保进行有效的补充吗?

这里面又涉及一个法律问题,个账的钱是个人的还是医保的?这算不算是拿医保的钱去补贴商保?

个账是以医保的名义收上来的,法律规定医保的钱只能用于赔付医疗费用,而交给商业保险经办,就算它是保本微利,其中也有运营成本存在,是不是违反了相关法律?

03 惠民保的“一体两面”如何抉择?

财健道:您怎么看很多人把各个城市的“惠民保”又叫做“小医保”?

于保荣:“惠民保”现在站在一个模糊地带。我们首先厘清一个概念,惠民保普惠的特质背后,它仍然是商业保险的一种,商业保险是要求盈利的,它后面有股东,有分红。

2020年中国商业健康险保费收入8000多个亿,差不多是医保的1/3,但支出才多少,3000亿不到,只有医保的13%左右。需要注意的是,这3000亿支出里面,3/4都是重疾险,中国的重疾险市场能占到全球市场规模的3/4。

医保“保基本”的前提下,用户对于抵抗风险就是有需求的,但是从历史数据来看,重疾险超过70%的赔付金额是在10万以下,它并没有达到用户想抵抗大病风险的目的。

“惠民保”给了另外一个选择,我花较少的钱就可以买到一个看起来杠杆很高的健康保障,打“普惠”的标签,这是不是很像医保承担的作用?更重要的是,当地政府给惠民保产品站台,这是它最像医保的地方,也是惠民保跟普通商保最不同的一点。

问题也在这里,本质上惠民保是一个商业保险,政府和市场的边界是不是被模糊了?

其实如果各地政府能集中精力把城乡居民大病保险做好,效果应该不输惠民保。

财健道:现在提到惠民保,必然会提“商保是医保的补充”这个观点,您怎么看两者的关系?

于保荣:商保在多层次医疗保障体系中占据重要位置,这是肯定没问题的。

在我看来这是一个经济学问题。同样的金额,社会保险和商业保险哪个效率更高,治好同样的病,哪个便宜?我们就应该选哪个。

但现在有一种奇怪的趋势,是把商保当成了公益和救命稻草。

举个例子,目前城乡居民保险的筹资水平是每年至少增长30元,两年就是60元,和很多惠民保产品一年的筹资标准是一样的,它还是全员覆盖的,难道城乡居民保险不是“普惠型”保险?

如果人均保费为一年700多元/800多元的城乡居民医保不是普惠式保险,一年人均保费为39元/49元/59元的商保是怎么做到普惠的呢?

医保和商保类似于经济适用品和轻奢消费品的区别,医保更讲究力量感,全方位覆盖,商保更偏向于个性化。但现在惠民保既不是医保的定位,也不是商保“奢侈品”的定位,而是“两不像”。

财健道:医保基金一直存在“穿底”的风险,这个前提下,我们能在哪些地方有所改进吗?

于保荣:你指的穿底首先是居民医保基金,职工医保基金穿底的很少,当然像东北地区职工医保基金穿底,主要是因为人口结构有严重的问题,大批劳动力都离开了,而全国大部分地区职工医保基金是有盈余的。

但中国职工医保基金的钱是只能职工用,居民没法用。以家庭为单位举例,一个家庭里,职工医保的参保人是劳动力,孩子和老人是居民,居民保险的筹资水平低,福利少,因此穿底的风险就大。在很多国家,这两个医保基金是打通的。

为什么?因为职工缴费率高,生病也少,居民则明显相反。例如日本,是每年从职工医保基金向居民医基金转移一部分资金,德国则是以家庭为单位参保,医保基金筹资的时候按照收入的比例收取,但是使用的时候则按照不同年龄群、风险系数等指标进行划分,比如说你的爷爷奶奶,他的医保基金使用系数可能是1.5,你可能只有0.5。

医保基金的目的一直是为了实现社会福利最大化,我们能不能仿效这种做法作出一些改变呢?

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