国家砍价胰岛素,影响上亿“糖友”用药?

财健道

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· 2021.12.07

落幕到落地的距离。

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国家砍价胰岛素,影响上亿“糖友”用药?

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图片来源@视觉中国

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文 | 财健道,作者 | 严瑞、安富建、张羽岐,编辑 | 杨中旭

在中国,每年约有140万人因糖尿病死亡,其中超半数成年糖尿病患者未被确诊。

至少有一半患者没有发现病情,病情在不知不觉中恶化——这是一个鲜为人知的事实。

不确诊、不治疗,会带来不可挽回的损失。

一方面,糖尿病一旦发病,便不可治愈。“如果哪个医生说能治愈,那你赶紧离他远一点”,某糖尿病领域专家如是说。

另一方面,糖尿病并发症多而险。比如眼底病变、肾衰竭、感染导致节肢……病变不可逆转,“1000种并发症就有1000种死法。”

一百年前,糖尿病是几乎无解的“罕见病”,直到1921年加拿大医生班廷首次提取出胰岛素后,安全、有效、长期地控制糖尿病情成为可能。在我国,诺和诺德、礼来制药、赛诺菲外企三巨头,是胰岛素市场长期的“王”。

2021年11月下旬,中国首次开展胰岛素专项集采。集采砍价后,全国上亿“糖友”的胰岛素用药将发生怎样的改变?百亿胰岛素市场格局中,曾经的外企龙头能否稳住地位,后进国企表现又如何?本文将逐一讨论。

01 每个人的糖尿病都不同

不同于普通感冒药、降糖药,胰岛素作为一种生物药,为什么能进集采?这要从胰岛素本身说起。

生病吃药、吃多少药,在很多人认识里是固定的。比如阿司匹林,“早晚两次,一次一片,按说明书服用”。但打什么胰岛素、打多少,却要按每个病人的习惯、体质而定。

业内医生有一个普遍共识:没有最好的胰岛素,只有最适合患者的胰岛素。

打胰岛素是为了降糖,不同情况,降糖需求不一样。

有时,患者希望吃大餐前“来一针”,预防血糖一下子飙太高,“餐时(速效)胰岛素”便由此得名。它像“雷阵雨”,下针后乌云很快聚集、大雨瓢泼而来,瓢泼后很快雨过天晴。

药劲如此强,就不能一直打,打得过多容易低血糖。正常饮食,患者得打“中效、长效胰岛素”也即基础胰岛素,它如“绵绵细雨”润物细无声,少降一些糖,但效果平缓,不同品种能坚持一夜、一天甚至近两天。

然而,吃大餐要这个、不吃大餐要那个,太麻烦,预混胰岛素便应运而生。把“雷阵雨”和“细雨”合并起来,吃饭前打一针,不仅管吃饭、还管吃完饭之后的时间。

如此一来,就有了胰岛素的三大类品种,餐时(速效)、基础(中/长效)、预混(先速再中长)。

有了不同的类型的“雨”不够,医学还要让雨下得更好。胰岛素发展至今,已更新到第四代:第一代,动物胰岛素,从动物内脏提取,人体不算很喜欢、甚至可能过敏;第二代,人胰岛素,生物合成的与人体胰岛素完全相同的产品,适配性很强;第三代,胰岛素类似物,系二代产品的升级换代,见效更快、效果更稳、更灵敏——当然,一代比一代价格更高。

但是,代际之间并没有必然的优劣关系。不同的维度,对应不同的患者。

近期新鲜出炉的四代胰岛素,打一次,效果能管一周,而之前的品种最长也只能维持42小时。然而,这种四代胰岛素因腹泻、呕吐等副作用,仅能供比较“壮实”的患者使用。

2008年,ACCORD(由NIH即美国国立卫生研究院资助的“控制糖尿病患者心血管疾病风险性行动”)研究数据表明,当医生将所有糖尿病患者的血糖(空腹)指标不由分说控制在6以下时(空腹血糖正常值一般为3.9~6.1毫摩尔/升),病死率不降反增。

这是因为老年患者身体机能下降,往往容易伴有心脑血管疾病,若不保证糖分(能量)摄入,患者易陷入危险。反之,较为健康没有伴随其他疾病的患者,就要控制在6以下。

另一方面,众所周知进口产品,尤其是我国还未能成功仿制出的独家品种,在药效精确程度甚至注射装置的舒适便捷程度上,都更胜一筹。不过“更好更快”并非刚需,在消费能力更低的患者群体中,若效果没有质的区别,便宜的更受欢迎。

以咸阳市中心医院为例。2018-2020年,医院使用频率最高的是一款二代速效胰岛素。患者日花费3块钱不到(连续3年保持2.38元/日),比三代速效类似物动辄大几十、某些品种可能上百元的产品确实便宜不少。

某基层二甲医院内科主任也表示,患者消费水平差异很重要:“我们开的药,也就那么几种,人胰岛素、甘精胰岛素……有什么用什么。”

当然,这绝不是否认高端产品的疗效。拿“地特”(一款三代速效胰岛素类似物)来说,它尽管价格高,但“长远来看,或许对于患者的益处更多。”《地特胰岛素和甘精胰岛素治疗2型糖尿病的成本-效果分析》指出,中国2型糖尿病患者应用地特胰岛素,能提高预期寿命及其质量,降低总直接医疗成本——与甘精胰岛素相比,地特胰岛素组患者的人均期望寿命增加0.061年,直接医疗总成本减少2869元。

没有绝对的好坏,只有相对的更好——这是胰岛素可以进入“国家集采砍价队伍”的重要原因。“(胰岛素)尽管是生物药、有一定准入门槛,但只要入了门,后续生产技术提高与产品研发,就相对水到渠成了。”某胰岛素生产企业高管介绍。

02 集采:从 “针头自由”谈起

既然要打胰岛素,针就必不可少。一根一次性注射针头的价格是一两块钱左右,然而,“针头钱”是不少患者最想省出的钱。

一份来自江苏省无锡市第二人民医院内分泌科的抽样数据显示,该医院43%以上患者针头重复使用超10次,一次一换的患者仅有4%。三明市沙县区总医院院委连健儿介绍道,重复使用一次性针头,可能造成针头堵塞、笔尖结晶、断针,导致患者皮下增生、硬结、血糖猛增。

武汉某医院内分泌科医生提到,她有位老患者,有段时间血糖突然暴增为平常的三倍,肚皮硬结增大、周围红肿,切开一看,果然感染了。询问其打针习惯便知道,“按时打针确实是打了,但是不消毒、少消毒、不换针头是常事”。

主导降价的集采政策,便和老百姓的这类需求对上了。那么,此次竞价中,各个企业如何筹谋,表现如何?

先从开标前说起。那时,老龙头诺和诺德“来势汹汹”。按医院需求量公示清单,诺和诺德的一款二代预混人胰岛素(精蛋白人胰岛素混合液30R),是本次集采入围80余种产品中,需求量最大的一款,数量高达2500多万支。三代胰岛素类似物中,诺和诺德的门冬胰岛素30注射液也夺得第一,需求量超过440万支。

不过,且看它的竞价策略——诺和诺德多款产品采取了最“不费脑子”的报价策略,踩着限价40%降幅报,最终12款产品中,有9款都落入C组(即报价排名第三低)。而按照规则,落入C组,报量的30%将会被其他企业夺走。

这30%损失有多大呢?诺和诺德9款产品集采前预期报量约1亿支,按照30%的调出量,这些产品总计调出3030万支,按原价算,销售额超过21.1亿元,按集采报价计算,该数字也超过12亿元。

反观国产厂商甘李药业,以超低价杀入,几乎每组产品都进入了A组,同为国产的通化东宝则紧随其后、进了B组。这意味着两家企业能拿到绝大部分预期报量,且甘李药业还能从老大诺和诺德手里分走一大笔。

不得不说,甘李药业下手太狠了——如果说通化东宝是价格“腰斩”,那么甘李药业就是激进的“膝斩”(“腰斩”“膝斩”等详情见往期文章《心脏起搏器集采:“温柔一刀”,腰斩为妙》)。

以价换量,未必可取。甘李此次6款入围产品基础量销售总额只有7.05亿,与之对比,诺和诺德的调出量就已超过12亿。不过诺和让出的这12亿,并非独属甘李,需要和其他对手竞争。

并且,就算甘李拿到全部12亿,加7.05亿基础销售额也只有19.05亿左右。而2020年,甘李总营收已达33.6亿——相当于同比40%的年销售额凭空蒸发了。

对国产替代来说,前有诺和、后还有礼来——此次报价,礼来盯住了三代预混胰岛素类似物近35亿的报量,以73.76%降幅进入A组,直接斩获了8个亿的报量。在本次报价最高降幅面前,甘李也要“甘”拜下风。

不仅如此,还得考虑自由竞争的问题。本次集采后,仍有50%的报量流向了院外市场,谁能在这50%的自由竞争中取胜,便凭企业才能了。

03 降价的水有多深?

慢性病治疗里,有一个“非必要不替换原则”。上述二甲医院主任医师表示,基层医院,医生和患者共同达成一套有效治疗方案,真的不简单。

但集采后,市场格局变动,有的品种中标多、有的少,新产品替换旧产品,进而改变治疗方案的情况一定会发生。这让许多医生犯了难。

上述某基层二甲医院内科主任也提到,糖尿病患者依从性很强,也就是“固执”、不愿意改变。尤其在基层医院,患者对疾病没有认知,医生的诊断能力也有局限,能够磨合出一种治疗方案本身“很有难度”,更遑论替换新品种,即使它比旧品种好(便宜/又好又便宜)。

这是医患信息差问题,患者不知道药品背后“水多深”,因此不相信医生。而以基层医生的专业能力,他们很可能解释不清“水多深”或者“水其实没有多深”,没法说服和教育患者。

集采前,企业会积极参与这类教育工作,帮助医生教育和说服患者,毕竟自己要卖产品,当然要把“销售服务”做到位。但这种教育工作是在此前的利润基础上实现的,现在,集采将销售推向出厂直销模式,“利润压缩、投入必然减少,”某业内人士表示,这将无形中加大医生的压力。

如此看来,失去企业辅助,说服教育工作所需大量时间精力由谁填补,是问题;砍价后带来的胰岛素放量,能否被医院消化,因此也就成为问题。

不仅如此,患者对治疗方案的依从性,还包括注射装置。一般来说,胰岛素注射装置包括笔身、笔芯和针头,其中,笔身可以长期使用,笔芯与针头为消耗品。

尽管不同企业同品种的胰岛素,在药效上可基本实现替换,但有的产品之间针管与针头不能通用,换产品就要自费换笔换针。当然,也有接近政策制定者的人士指出,集采的逻辑一旦落地,自然就会有企业愿意解决这个问题——就像不同手机型号的不同充电口,可以使用转换插头一样。

总而言之,大小问题,不过仍在谈细化到每位患者的个性化需求。而一项保基本的政策,能否、是否应该与个体需求严丝合缝,是一个永远需要被讨论的问题。

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