三百万医代溃逃:一场持续二十年的黑色交易

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· 9月24日

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三百万医代溃逃:一场持续二十年的黑色交易

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图片来源@视觉中国

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文 | 金角财经,作者 | 马妍睿

自从“带金销售”被明令禁止后,王兴已经不知道该怎么卖药了。

他不太懂医学知识,也不懂生物技术,但凭借着“高情商、会拉关系”就在这个行业里顺风顺水了十多年。

而如今,红包送不出去,药由政府统一采购,王兴的生意,停了。

在王兴身后,还有近三百万名医药代表,正在黯然退场。

过去二十年间,医代们都依靠着“给红包、走业务”的手段获取业务上顺利和财富上的成功。但当贿赂这条路被一刀斩断,百万医代们,无路可逃。

然而,这些习惯“吃黑钱”的医代们,背后隐匿的,是一场持续了二十年的、蔓延至各个环节的大型腐败。

贿赂成为常态

跑业务的第一天,王兴亲眼看见师傅把装着厚厚人民币的信封塞进医生兜里。

师傅告诉他,这叫“行里的规矩”

十年后,王兴彻底接受了这套逻辑:“这个行业里,谁敢说自己从来没有玩过贿赂这一套?”

贿赂医生,是每位医药代表的必修课。有人行贿就会有人受贿,在你来我往之中,医疗系统陷入腐败的泥潭。

最典型的例子就是四川省阿坝州人民医院原院长谷运麒,他一个人就接收了1370万元回扣。这一案件中,从院长到检验科、药剂科主任,再到普通医务人员都不干净,仅主动上交违规受贿所得的,就有173人。

腐败由点及面,癌细胞一样不断扩散。

仅仅2021上半年,已经有至少32家知名三甲医院的原院长、副院长因受贿遭到查处和判刑。

而医代、医院和医生之外,往上走,被称为“天下第一司”的发改委价格司,也有六位曾经管理过药价的司长、副司长因收受贿赂被带走调查。最夸张的时候,四十天内,三名负责人都因贿赂问题被调查。

王兴说,这种现象很常见,在医代这个行业里,给医院方面好处是必然之举。他已经对此变得坦然。“这不是简单的个别人的道德问题,根源是你不这么做,你就没法干这个行业。”

第一次给红包的时候,他也挣扎过,但最终还是把红包递到了对方手里,“没办法。国内药企都是用这种人海战术的推广模式,我们的底薪都很低,但是提成很高。所以没办法,都需要挣钱。”

问题出在哪里?

追溯药品从生产商流向医院临床的过程,就会发现:每一个流程,都在为贿赂制造空间。

用王兴的话说,医药代表,“本来应该是一座桥梁,是连接药品生产商和医院病人之间的桥梁。”药品,生产出来后往往需要经过医药代表才能到达病人使用。

而国内的药品,绝大多数以生产仿制药和中成药为主,这两类药不仅是市场主要产品,也是审批过程中最容易发生贿赂的品类。这些药,在临床使用中占据了接近70%的比例。

甚至会有混熟的医生跟王兴戏言;“那些中药针剂,各种营养心肌细胞、增强免疫力的辅助用药,基本上就是为了回扣而生的。”大部分医代销售的,就是这类药物。

究其原因,进口自国外的药物大多为自主研发,且疗效普遍得到临床印证,因此多数医院愿意直接进货,竞争压力不算太大。

但这类药物的生产成本较高,据王兴介绍,进口药物“普遍需要10-15年的研发周期,在进入市场前药品研发可能需要筛选数万个可能的化合物,花费上亿美元才能研制成功一款药是常态。”

高成本,意味着高价格。因此研发成本低、价格更低的仿制药和中成药看起来像是更合适的选择。

“毕竟这两类药的研发难度小很多,因此成本相对有优势,就算你在经销商、医院这里都拿回扣分成,能赚的也不少。”

这些仿制药、中成药相对进口药来说,缺乏自主研发能力作为背书,因此天然缺乏竞争力。这些药想要进入市场,在审批环节,就需要一些“暗箱操作”。

举个例子,2004年,药监局受理审批了10009种“新药”,是同年美国药监局的近68倍。

郑筱萸庭审现场

更值得玩味的一点是,当时在任的国家药监局局长——郑筱萸,三年后因严重腐败被判处死刑。

通过贿赂,这些种类众多而功效同质化严重的药品审批成功、流入市场,如何抢占临床份额,打开销路,就成了考验医药代表们“智慧”的时刻。

“带金销售”就此出现。

“带金”,即按照每支/盒药给予处方医生及分管医生一定金额的现金回扣作为报酬。说白了,这些药想进入临床给患者使用,给回扣是必经之路。

“反正这些药疗效都差不了太多,谁给出的利润空间大,谁就进市场。”王兴反复说到一句话:“没办法, 这就是现实。”

二十年行贿史

追溯过去三十年医代在中国野蛮生长的历史,便会看见:失序的药品竞争、混乱的市场格局共同导致了医代的“变味”。

1980年代末期,医药代表这个职业首次出现在中国内地。在这一时期,医药代表往往科班出身,专业水平过硬,也最接近医代们“学术推广”的职业本质。

在那个缺医少药和信息匮乏的年代,医药代表们带着外国研发的“新药”在中国市场高歌猛进,是医生了解医学前沿的宝贵渠道。

王兴的前辈——陶伟光,算是国内最早一批的药代。

90年代,陶伟光的年薪已经轻轻松松到达万元以上。鲜明的对比是,下海前的陶伟光是西安一所211高校医学院的辅导员,那时他的年薪只有480元。

药代的鼎盛时代,也是医疗资源和信息双重匮乏的年代。

在药品需求端,当时医院日常可使用的药品仅有500余种,医生们获取国际最新医学进展的渠道也十分有限。而受聘于中外合资企业的医药代表能接触到一手科研资料,熟悉各类西式药品,几乎是学术前沿的化身。

回到药品生产端,本土药厂制造工艺水平有限,更无力研发新药,大都生产加工中药、抗生素或仿制专利到期的外国原研药,产出过剩且高度同质化。

在此背景下,手握先进信息和资源的医药代表们,在国内市场狂飙突进。陶伟光所属的西安杨森甚至成为医代界的“黄埔军校”,培养了最早富起来的那一批医代们。

1992年,前所未有的开放使得市场迅速扩张,无序竞争从这时埋下伏笔。全国各地卷起承包老药厂、开办新药厂的风潮,外资药企同时涌入,这也是中国药品史上权力寻租最疯狂的时期。

因受贿被判了死刑的郑筱萸,在1994年出任国家药品审批与监督管理部门的一把手,他在任期间,太多同质化的“新药”凭借行贿拿利润顺利通过审批。这些“劣币”想进入市场,旁门左道反而成了主流道路。

也是在那段时间,很多医药代表开始涉入药品生产端,他们借助“关系”,从药监局申请批文,随后找代工厂生产,使药品以更低的价格流入市场。

把片剂换成胶囊,或者简单调整成分配比,就能“创造”一种新药,而谁有本事把这药卖进医院,便能财源广进。

对这些药物来说,靠学术推广无异于痴人说梦。相较之下,“比谁给的钱多”是更直接的打法。

2000年前后,“带金销售”逐渐与医药代表如影随形,医药代表开始沦为纯销售职业。

甚至在这些国产药流向临床的过程中,不止一层代理商或者经销商都会从中捞一笔——药品生产成本极低,但医院的售价却大幅上涨。

举个例子,葛兰素史克作为一种常见的抗病毒药物,它在韩国、加拿大、英国分别售价为18元、26元、30元,在中国却能卖出142元的高价。

《我不是药神》里的交易场景

羊毛不可能出在猪身上。

在这二十年里,一边是医代们“吸血又吸金”,一边是老百姓们承受着“药价虚高”、“看病贵”的巨大压力。

在这二十年里,市场监管去哪儿了?

其实,从2009年新医改正式展开后,对于药品和医代的监管一直有政策推出。然而,上有政策,下有对策是过去十多年的市场状态。

毕竟,隐形的利益关系一旦形成,各方总能默契地达成对策。表面上:政府对药品公开招标,质优价低者胜出。而实际上:药企间提前透露中标价、串标、找其他企业陪标,层层贿赂下来,药价的水分丝毫不少。

利益链上的大家心照不宣,“互利共赢”地捞着油水。

集采了,然后呢

整个医疗体系中的各方利益关系盘根错节,想要撼动,绝非易事。

17年之后,监管动作尤为频繁,医疗链条上的各方都被纳入整顿对象。

针对药企,“两票制”和“4+7制度”实行。

“两票制”是指在药品从药企流通到医院的过程中,只能开两次发票:从药企到经销商开一次,经销商卖到医院再开一次——流通环节被直接压缩。

“4+7模式”指的是在11个城市针对仿制药等品类集中采购,相当于国家动手“团购”药品。

另外,医代开始受到监管。《医药代表备案管理办法》试行,医代被定位为学术推广,不再承担销售任务,同时未经允许不得开展院内推广。

医院则着手落实DRGs制度,即通过大数据比较,得到每种病对应的医疗费用。通俗来说,一旦诊疗成本超过这个规范额度,医院就要亏损。

一套组合拳,拳拳重击。

而对习惯了“带金销售”的医代来说,最狠的一拳莫过于集采时代来临。

集采,指的是政府通过招标选择药品并进行“集中带量采购”,这意味着:价格成为药品能否被采用的最重要因素。

过去3年内,国内共有5批总计218个品种的药品纳入集采。纳入集采后,这些药品的价格平均降幅超50%,最高降价90%。除此之外,还有至少300个品种的药物在排队进入集采。

从数据上看,集采带来的效果是显著的。

以药企中的佼佼者恒瑞为例,自18年集采以来,恒瑞进入国家集采的仿制药共有28个品种,药价平均降幅高达72.6%。

恒瑞医药集团

从21年上半年的财报来看,恒瑞上半年净利创17年来最低,第二天股价开盘,几近跌停。

药企们被狠狠地将了一军,医代们也几乎遭受灭顶之灾。

同样以恒瑞为例,其旗下80%的医药代表们都有可能被直接裁掉,放眼全国,可能会消失的医代高达300万人。

可以预见,当集采进一步开展,未来在中国医药行业的处方药体系里,真正需要的医药代表,预计也就是在50万到60万左右。

最直接的后果是:缺乏医学功底的、无法胜任学术推广任务的百万医代们将面临着失业的命运。

毕竟,在医疗规模是中国1.5倍以上的美国,医药代表的人数也只有我们的十分之一。

药价能降吗

打击医代、倒逼行业转型,已是大势所趋。

但问题在于,仅仅收拾了医代,医疗系统的腐败问题就能消失吗?药价会真正的降下来吗?

“药价虚高的根源既不在医生,也不在医院,更不在医药代表,而在于政府对医药行业的不当管制。”北京大学政府管理学院教授顾昕在一次访谈中这样说道。

在国内三大医疗保险内的药品目录和各地方的自定药品目录中,几乎所有药品的价格都由政府把关。

中国医药企业管理协会会长于明德对此表示,同样是政府定价,“药品定价高低、利润多少,很多时候全靠价格主管部门领导的一句话”。

药的价格谁来定、凭借什么标准定,这个问题的答案直接影响了整个医疗系统的形态。

中国社科院经济所公共政策研究室特约研究员贺滨认为,无论是取消药品集中招标,推行“两票制”还是普遍提高公立医院医生收入水平,都无法彻底解决药价虚高的难题。

仅仅对中间环节出拳是不够的,因为,供给端和需求端的缺陷才是出现问题的症结所在。

从供给来说,一个最基本的逻辑在于:当供严重过于求,那么,为了在市场上拥有一席之地,生产者之间就一定会出现恶性竞争,也就是说,这些药品通过层层贿赂进入市场就会成为必然现象。

王兴反复强调:“黑锅”全让医生和医药代表背,这有失公允。“同一种药,二十来个厂家抢市场,这不是逼着恶性竞争吗?极度过剩的产能,是医生拿红包就能审批出来的吗?”

直白来讲,整治医代也好,药品集采也好,要是医疗体系改革的“后门”没关住,医疗乱象就一定会继续生长。

就国内的药品研发环境来说,自研能力始终处于相对弱势,大多数药企以生产进口药的仿制药、中药材合成药为主要业务,就会导致药品之间同质化严重。功效相近的情况下,哪款药利润空间大,天然逐利的市场就会做出选择。

除了供给端混乱低质的问题,需求端——医院也存在着“以药养医”的必然性。

中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南认为问题的根源在于医疗服务收入补偿的方式有缺陷。

“长期以来对医疗服务的定价采用行政手段的方式,使得医疗服务价格压得很低。医疗机构无法通过服务获得合理的收入补偿,只能通过医药等间接获得补偿。这个根源不解决,从其他方面下手,表面上是可以挤出一些水分,但医疗机构和医生很可能会通过其他方式获取补偿。”

所以,不对整个医疗服务体系进行源头上的深入改革,仅仅打击流通领域,根本无法解决问题。

药品集采,也只是整个医疗体系改革中的一个环节。有用,但是不够。

新规之下,三百万医代在劫难逃。而整个医疗系统的顽疾,依然需要更有力的一双手。

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