从“谈癌色变”到“与癌共存”,后癌症时代

陈述根本

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· 7月18日

从“谈癌色变”到“与癌共存”,癌症正一改往日的“来势汹汹”,而成为一种不是非治愈不可的疾病。

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从“谈癌色变”到“与癌共存”,后癌症时代

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图片来源@视觉中国

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文 | 陈根

癌症,正在成为一种可以控制的常见病和慢性病。

根据世界卫生组织下属国际癌症研究机构(IARC)的有关数据,2020年新增癌症病例约1929万人,其中男性1006万例,女性923万例。这意味着,全球五分之一的人在其一生中将会罹患癌症。在癌症患者群体日益庞大的同时,癌症的生存率也在不断提高。

《新英格兰医学杂志》(NEJM)就曾明确指出,近40年来,癌症生存者的人数不断增加。以美国为例,美国癌症生存人数由1975年的360万上升至2016年的1550万。据估计,到2040年生存人数将进一步上升至2600万,并且大多数为50~85岁年龄段的人群。

从“谈癌色变”到“与癌共存”,癌症正一改往日的“来势汹汹”,而成为一种不是非治愈不可的疾病。

癌症成为常见病

所有癌症都在细胞中开始,经历了从出现到扩增,再到转移的演化过程。其中,基因突变,是癌细胞发展的关键。

细胞分裂时,突变可能偶然发生,而当细胞产生突变这表示人的身体当中的一些健康细胞不再接受身体的指令,并且很有可能已经失控了。突变赋予了突变细胞相对于邻近细胞的某些选择性优势,当其出现在一组基因中时(称为“癌症驱动基因”),其突变形式会影响一系列细胞关键功能的稳态发育。

这也是为什么癌症作为种类多,治疗难度大,费用高的疾病,其发病风险与年龄阶段有着密切关系的原因。毕竟年纪越大,越容易随着时间的累积,在环境和个人行为因素影响下,使得基因发生突变引发癌症。在这样的基础上,随着人口老龄化的到来,癌症患者人群必然不断扩大

并且,在癌症随着人口老龄化的同时,癌症和年轻人的关系也日渐紧密。如今,癌症的年轻化趋势已然成为医学界公认的结论,癌症在不知不觉向低年龄人群逼近。

比如,2020年2月,一项由国际癌症研究机构(IARC)的研究人员参与的研究,对在1998年至2012年期间登记的近185万年轻人的自亚洲、欧洲、非洲、美洲(南、北美洲)和大洋洲的41个国家的癌症病例进行了分析。结果发现,在研究期间,41个国家的15-39岁人群中,有23个国家的癌症发病率呈上升趋势,包括中国。

再比如,2020年12月,一项发表于《美国医学会杂志》子刊JAMA Network Open的研究,再一次证实了癌症年轻化这一令人担忧的趋势。结果发现,1973年,青少年和年轻成人每10万人约有57.2例癌症患者;2015年,这一数字增长至74.2例。1973年至2015年,青少年和年轻成人癌症发病率上升了29.6%接近30%

现代医学认为,环境因素是主要的致癌因素之一。随着环境与发展的矛盾日趋激烈,人们已经深刻的认识到大气污染、吸烟等环境因素对身体健康的不利影响。以肺癌为例,肺癌是国际常见的癌种之一,其发病率和病死率均呈现出逐年增长的趋势。

而饮食因素导致的肿瘤则多见于消化道肿瘤,食品烹饪时采用熏、烤、炸等方式,或者速食食物中加入的防腐剂、添加剂等均是有可能致癌的因素。随着人们生活节奏的进一步加快,中青年群体每日的饮食中,速食所占的比重逐渐增加。饮食的不健康会显著增加癌症的发生风险。此外,高热量、胆固醇的食物也可能增加癌症的发生风险,而多食用蔬菜、水果则能够降低癌症发生的风险。

此外,社会心理性因素更可能是造成癌症年轻化的重要因素之一。通常情况下,机体的免疫监视功能能够及时地识别癌细胞并进行抑制或者杀灭。

然而,过重的工作压力、心理负担、婚姻关系等不和谐等因素均会使人们产生一系列的负性情绪,例如焦虑烦躁、悲观失望等。这些不良的社会心理因素,会造成机体的内分泌系统、神经系统、免疫系统功能失调,这将进一步增加癌变发生的可能。

于是,老龄化人口叠加现代社会的发展中种种致癌因素,让癌症成为了一种现代社会的常见病,癌症患者也越来越多地出现在人们的生活。

癌症成为慢性病

事实上,早在2006年,世界卫生组织(WHO)就正式宣布将癌症纳入慢性病的范畴。就慢性病的概念来看,慢性病,即慢性非传染性疾病,比如高血压、高血糖、高血脂,高尿酸等。癌症作为慢性病中的一种,它们的共同特点是:不会传染、起病缓、病程长、常反复发作

从癌症发病过程来看,癌症的发生是在人体内相当一段长时间演化的结果。即便是在经过突变的癌细胞诞生后,癌症的发展还要经历与免疫系统的战争。并且,躲过免疫系统攻击的癌细胞还会停留在它们已经发育的身体组织内。

例如,膀胱衬里或乳房导管。这种浅表癌症被称为原位癌或癌,癌细胞生长和分裂以产生更多细胞并最终形成肿瘤。肿瘤可能含有数百万个癌细胞。所有身体组织都有一层基(膜),可以保持组织内的细胞。而当癌细胞突破这种膜就被称为侵入性

随着肿瘤变大,其中心越来越远离其生长区域的血管。于是,肿瘤中心的氧气和营养成分越来越少。像所有健康细胞一样,癌细胞不能没有氧气和营养物质。因此,癌细胞们发出信号,也称为血管生成因子,鼓励新血管生长到肿瘤。

一旦癌症可以刺激血管生长,它就会变得更大更快,并刺激数百种新的小血管(毛细血管)的生长,再次带来营养和氧气。此外,肿瘤会在人体内占据更多空间以至于对周围结构造成压力,包括从它开始的地方再随机发展。

这就是真正的癌症,也就是所谓浸润癌,表示癌细胞已经从发生的部位向更深的地方侵袭浸润。癌症漫长的发病过程,让它具有了慢性病的特征。

从癌症治疗来看,早在1981年,世界卫生组织(WHO)就提出癌症作为一种慢性病,其中1/3可以预防,1/3可以通过早发现、早诊断、早治疗达到治愈,1/3虽然不能治愈,但通过适当治疗可以控制并获得较好的生活质量,进而延长生存期。

在可治愈方面,从癌细胞出现到长成直径1cm的癌块至少需要3年以上的时间,缓慢的生长过程让人们有充足的时间做到“早发现、早诊断、早治疗”,也是癌症的二级预防方式。根据2014年癌症美国癌症协会(ACS)统计数据,癌症死亡率已经稳步下降,整体死亡率下降了20%。这正得益于积极预防,早发现和规范治疗

对于剩余的 1/3 晚期癌症患者,虽然不可治愈,但随着医学上治疗的几次大进步,化疗、靶向治疗、免疫治疗等越来越多的抗癌手段的出现,癌症患者的生存率已经大大提高。比如,慢性髓系白血病患者的五年存活率就由15年前的30%提高了90%。只要按时服药,就可以使患者生存期延长近20年。

再比如早期肺癌,通过外科手术切除以后,五年生存率可以达到90%以上,十年生存率也很高,而要知道,在上世纪八九十年代,国内晚期肺癌的中位生存期一般不超过10个月。不断攀登的医学高峰,让越来越多的癌症逐渐转变为“慢性病”。

与癌症共存

在癌症逐渐成为一种常见病和慢性病的基础下,如何预防癌症,与癌症共处则是人们需要重新思考的问题。

正如上所述,癌症作为一种慢性病,1/3可以预防——30%以上的癌症通过不吸食烟草、健康饮食、保持身体活动和严格限制饮酒等健康的生活方式调整就可以避免。然而,科学技术在提供更高效便捷的生活方式的同时,也让人们的生活愈发不规律和无节制。

《2014年世界癌症报告》就曾指出:“尽管医学界在很早以前就已经明确认定很多导致癌症的风险因素,例如吸烟、酗酒、不健康饮食、肥胖、缺乏运动等,但这些问题在中低收入国家依然存在。与之相反,发达国家由于近年来积极倡导健康生活方式,癌症的发病和死亡率均出现大幅度下降。”

从与癌症共处来看,事实上,全球死亡率最高的四类慢性疾病:前两位就是癌症(28.1%)心脑血管疾病(27.1%)。不难看出,心血管病的死亡率与癌症的相当。但大多数人对心血管病处之泰然,面对癌症却如同判了死刑,对癌症的恐惧远远超过了心血管病等其他疾病,恐惧的根源正是大众对于癌症未知和误解

于是在对癌症的未知和恐惧下,一系列的过度治疗也由此产生。2017年7月,《新格兰医学杂志》曾刊登了一篇关于前列腺切除术与早期前列腺癌观察随访的前瞻性临床研究。经过近20年的随访,研究者发现手术组与观察组相比,并不显著降低全因死亡或前列腺癌死亡率

其中,手术组有61.3%死亡,而观察组有66.8%死亡(HR0.84;P=0.06);手术组有7.4%死亡归因于前列腺癌或治疗,观察组为11.4%(HR 0.63;P=0.06)。也就是说,手术并没有显著降低死亡风险然而,在肿瘤的实际治疗中,不少人认为肿瘤的手术应该“大而全”

事实上,癌症患者本身身体状况差,手术作为一种治疗手段,同样存在手术失败、术后并发症、恢复期生存质量较差的情况。尤其是晚期癌症患者,若经过评估后发现手术对患者的生命质量提高和减缓疾病发展的过程没有足够的帮助的话,手术显然不是最好的选择。

其实在心理上,承认得了癌症,积极治疗,采取恰当的措施,控制癌症缩小或消失,与癌形成新平衡,长期带癌生存几十年,这样的例子并不少见。显然,与癌症共存,需要告别过度治疗,走向适宜治疗,不以切口大小论英雄,松动“无瘤”生存的绝对主义立场,而真正接纳“带瘤”生存。

或许,在不久的以后,癌症治疗的成功标准,也不是肿瘤组织的缩小或消失,而是生存期的延长与生存质量的提升。从“谈癌色变”到“与癌共存”,正如吴孟超院士所讲“切除肿瘤并非完全康复的标准,身体达到平衡和谐状态才是真正的康复,促癌和抑癌基因同时在人体内存在,就看谁更强大。”

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