从“检测外包”到“促销回扣”,起底肿瘤基因检测乱象

陈述根本

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· 6月26日

随着基因研究的进步,肿瘤基因检测正在成为大量肿瘤患者的刚需。然而,商业价值起飞的背后,基因检测乱象也正在蔓延。

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从“检测外包”到“促销回扣”,起底肿瘤基因检测乱象

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图片来源@视觉中国

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文丨陈根

基因支持着生命的基本构造和性能,也是决定生命健康的内在因素。因此,利用先进的生物技术检测患者的基因突变情况,可更为精准地发现导致疾病的根本原因,从而为临床提供精准的诊疗依据,为患者提供个性化的治疗方案。于是,随着基因研究的进步,肿瘤基因检测得以诞生

肿瘤基因检测是精准医疗的基石,基因检测的结果主要用于临床用药参考与用药指导。通过基因检测,肿瘤患者如果携带特定驱动基因,可以选择针对该驱动基因的靶向药物,如肺癌的EGFR、ALK、ROS1等突变均有对应的药物进行治疗。近年来,基因检测在肿瘤治疗领域开始普及

从不为大众所知,到成为大量肿瘤患者的刚需,以二代测序为技术核心的基因检测正在形成一个潜力巨大的市场。然而,商业价值起飞的背后基因检测乱象也正在蔓延。不久前,北医三院的张煜医生近日发文痛斥“肿瘤治疗乱象”,引发舆论广泛关注。其中,张医生提到的一个被滥用的技术就是基因检测。

肿瘤基因检测必要吗?

归根结底,肿瘤也是一种基因病(先天+后天)——由于肿瘤细胞中累积了许多有害的基因改变,如基因的位点改变、缺失、重复等,导致了细胞生长和增殖的失控,最终导致了肿瘤的发生。

这个过程,可能涉及到几个甚至十几个基因,包括原癌基因和抑癌基因,少部分肿瘤还涉及到遗传易感基因,机理复杂。肿瘤基因检测,是利用各种方法,寻找这些有害的基因突变。找出突变的基因可以协助医生进行疾病诊断、治疗药物选择、辅助疾病复发监测、耐药及生存期评估。

以肺癌为例,传统的细胞病理学分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌,治疗就根据这两大类分开进行。在进行肿瘤影像学检测确定病灶位置、发展进程后,再通过外科手术或穿刺获取肿瘤组织,进行组织活检,制定治疗方案。治疗之后,通过定期的标志物和影像学检测持续评估。

但对肿瘤细胞进一步进行基因分析就发现,同样是非小细胞肺癌,其中约50%存在有驱动基因改变,驱动基因的不同,就像不同人的不同性格。也就是说,这些肺癌不能用同一手段对付。

基于这个道理,科学家们发明了针对不同驱动基因相对应的药物,精准施治。这样既提高了疗效,又减轻了不必要的副作用和经济负担。肺癌的个体化诊疗是精准医学成功的典型案例,这就是临床上大量肺癌病人进行基因检测的原因。

临床实践同时发现,除肺癌以外,还有多种肿瘤如乳腺癌、结直肠癌、白血病、淋巴瘤、头颈肿瘤、卵巢癌等可以通过基因检测分析实现精准治疗并改善病人结局。简单来说,基因检测可以为临床医生提供更多、更精准的诊断和治疗信息,有助于患者的个体化治疗。它在提高疗效的同时,降低由此产生的毒副作用

目前,常规应用于临床的基因检测(分子诊断)方法主要有传统一代Sanger测序和高通量测序NGS等。Sanger,即单次检测可覆盖已知靶向治疗相关的少量位点,临检速度快,如需检测多位点突变情况需要大量宝贵的样本。

高通量测序NGS优势则在于单次检测可对大量基因、高深度、多位点进行定量分析。除了指南中明确需检测的基因,还可同时检测重要的伴随突变和免疫治疗相关指标。此外,NGS还包含其它癌种中的药物,大大增加治疗获益机会。

尽管基因检测为癌症实现个性化治疗带来希望,但目前,仍然有部分恶性肿瘤通过目前的基因分析找不到关键靶点还有部分肿瘤即便发现了一些靶点,没有研究出相应的靶向药物。而即使有了合适的靶向药物,也不意味着每个患者都适合做检测。

比如,《NCCN(美国国家癌症综合网络)2016 版癌症治疗指南》显示,在治疗非小细胞肺癌时,有EGFR基因突变的患者使用吉非替尼等靶向药物的有效率为 71.2%,高于传统化疗方案的 47.3%;而对于 EGFR基因未突变的患者有效率仅为 1.1%,这种情况做基因检测也没什么意义。

另外,一些极早期的癌症患者,比如原位癌或者微浸润癌,手术切除即可,不用接受化疗和靶向治疗。这种情况下也没有必要进行基因检测。然而,在商业利益驱动下,基因检测不可避免地产生了今天看起来是问题的一些现象——基因检测的滥用首当其冲。

从“检测外包”到“促销回扣”

由于基因检测费用相对较高,医保无法覆盖,造成钱花了,却并不是所有病人会从基因检测分析中获益,反而给病人增加了经济负担。而这样本不必发生的现象,在利益当道面前,却并不少见于众多癌症患者的抗癌经历里

中国医学科学院肿瘤医院防癌体检中心主任徐志坚曾表示:“人群中,只有5%-10%适合做基因检测。”市场竞争极为激烈,真正有需求的人群又不多于是肿瘤基因检测机构开始贩卖焦虑,向非适应人群拓展。

放眼来看,除北京外,全国其他省份都没有将基因检测纳入医保。但当下,基因检测却在很多肿瘤诊疗中被视为必要程序。对于这样一个新生事物,从医院方来看,即使医院经过招标采购,接入了第三方肿瘤基因检测服务,部分医生或科室还是会与非中标机构开展合作。

并且,受限于技术、人才和市场需求,每个基因检测公司的检测业务不尽相同。单独一家,很难在覆盖所有类型检测的同时,还能保证很高的检测水平。企查查数据显示,自2017年以来,全国基因检测相关企业年注册量均在1500家以上,2020年新注册企业1591家。这么多检测机构,自然不是都具备真正的检测能力。

很多企业只需要负责拿单,从医生或院方手上拿到病人,再转给有检测能力的机构。也就是说,正规中标机构满足不了院内需求的情况时有发生,医生与其它非中标机构合作就有了理由。这意味着,院外的基因检测机构可以不通过正规招投标途径,凭借与医生和科室的私人关系,直接向患者提供服务。

第三方基因检测机构有其专业性,尤其是一些小门类的检测,医院自行开展可能会面临成本过高、需求不足的困境,交给第三方集约化检测其实是很合适的。但这种检测外包如果缺乏约束,医生和检测机构的行为就可能变形,比如非必要的检测。

另外,基因检测转到院外后,价格也不透明。现实之下,自然就有漏洞可钻。这种严重依赖个体推荐、缺乏监管的模式之下,回扣自然成为促销手段。根据《财新周刊》,多名业内人士透露,肿瘤用药基因检测产品的销售人员,普遍会拿出30%-50%的回扣给医生。有可能给单个具有决策能力的医生,也有可能是不同科室的负责医生。

这一模式类似医药代表通过绑定大专家,用“带金销售”的方式获客。全国排名前列的肿瘤医院,早已被基因检测公司的销售层层包围,尤其北京协和医院、解放军301医院、北京大学肿瘤医院等名院,是竞争最激烈的“战场”。

如何规范肿瘤基因检测?

近20年以来,随着肿瘤基础研究的进步,精准医学的概念得到了推广。包括美国、中国在内的大国政府都把肿瘤精准诊疗作为卫生政策重要发展方向,投入大量人力和经费进行研究。

基因检测作为精准医学的核心,在恶性肿瘤诊治过程中,可以在分子水平发现导致肿瘤恶性生长的关键事件,如基因突变,异常扩增等,在开启肿瘤个性化治疗上具有重要作用。

从目前市场来看,治疗阶段的肿瘤基因检测属市场规模较为稳定:全国每年新增肿瘤病例约400万,其中约6%-10%的患者会使用肿瘤基因检测产品,平均每人用于肿瘤基因检测的支出约为8000元。据此保守估算,市场规模也高达19亿元,除此之外还有包括预防、早筛、复发监控等非刚需产品。

可以说,无论基于市场教育,还是基于政策导向,或是基于技术发展,肿瘤基因检测行业都极具前景。但商业机构补充市场空白,却也造成混乱:医院自建又会推高成本,医保赎买会产生支付难题。基因检测的行业乱象已经亟待治理。

首先,基因检测需要依靠国家的监管在美国,企业需要获得政府颁发的临床实验室执照(CLIA)才能从事检测业务。在市场准入层面,针对创新靶点的药物,FDA要求试剂与药品共同开发、共同审批。若是针对已知靶点,药品与试剂则是单独审批。在临床使用上,FDA要求必须使用获批的试剂盒。

目前,中国还没有设立国家级权威资质认证。检测机构若能获得政府背书或国际化认证,可有效提升其合规性和竞争力。研发阶段,中国对于伴随诊断缺乏清晰的定义,尚无负责伴随诊断的专门机构,也没有国内检测公司与药企一同进行全流程的伴随诊断,共同研发并一同上市。

当前,为了规范基因检测,很多医院已经开始让第三方机构阳光化。江苏将靶点检测作为合理用药的考核指标之一,省内多家医院已经开始基因检测的招标采购。以江苏省人民医院为例,2021年1月初,该院发布了基因检测服务中标结果,泛生子、贝瑞和康、思路迪等11家基因检测企业中标,合同金额1400余万元。

其次,从商业角度来讲,目前,整个行业还处于初级发展阶段,各大检测公司覆盖的瘤种差别无几产品和服务多集中于用药指导和伴随诊断方面,即使是行业领先的肿瘤基因检测公司也处于融资扩张阶段,尚未达成损益平衡。因此,企业亟需探索更清晰稳健的盈利模式。

最后,从行业人员的角度来看,医务人员是关键把关人,要加强业务学习,提高专业水平,掌握基因检测的适应范围和潜在价值。基因检测方法多种,价格差异很大,有百元左右的免疫组化,千元左右的PCR,更有高达几万的NGS。医生选择时要尽可能体现专业,以病人利益最大化为最高准则。

并且,从业人员要遵守专业指南推荐标准,选择合适基因检测时间及检材。对于超适应证的基因检测,要做好获益评估,充分知情。对于研究者发起的临床研究,要获得伦理申批和业务管理部门备案。

不可否认,基因检测给肿瘤诊疗带来了革命性进步,但也存在巨大的挑战。科学技术进步,行业管理规范,依然是肿瘤基因检测的未来目标。这也是肿瘤医生和病患的共同期盼。

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