怀疑医生开多了药,哪个姿势拒绝最“优雅”?

八点健闻

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· 1月15日

看个感冒就花500多块,到底有多少钱是真正管用的?

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怀疑医生开多了药,哪个姿势拒绝最“优雅”?

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图片来源@视觉中国

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钛媒体注:本文来源于微信公众号八点健闻Plus(ID:jianwennews),原文为八点健闻对一位宝妈读者来信里关于「怀疑医生开多了药,我该怎么办」的回复。

该读者在来信中自述称,带4岁的孩子去三甲医院看感冒,做了血常规检查后医生诊断为上呼吸道感染,接着就开了一堆药,有奥司他韦、匹多莫德、强的松,益生菌、小儿清咽颗粒、止咳糖浆,还挂了两瓶盐水,光药费花了500多。

以下为八点健闻的回信。钛媒体经授权发布。

 

阿娇:

你好,感谢信任。

你的疑问健哥也碰到过。那是2017年,家里90岁的奶奶摔倒骨折,附近三甲医院的医生开了1000多块的中药注射液。当天一位骨科医生朋友看了我们拿到的一大包药,说:“完全可以不用”,于是这包药在我家留到了现在。

有一个美国笑话这么讲:

老汤姆医生开了一家私人诊所,他的儿子小汤姆是医学院大四的学生,准备将来子承父业。有一次老汤姆外出休假,等他回来时,在诊所照看病人的小汤姆兴冲冲来报功:“那个在诊所看病十多年的富孀约翰太太,被我彻底治好了,她再也不用来看病了。”老汤姆一听勃然大怒:“靠着约翰太太的诊费,我供你读完小学、中学,又供你上大学,本打算等你读完研究生再给她治好病的。”

你看,对医生有没有过度治疗,是中外病人都有的疑虑。本质原因是医患之间存在着知识、经验和信息的高度不对称。而健哥在八点健闻写的不少文章,初心也是希望能在破解医患不对称这件事上做一点小小的贡献。

闲话不多说,我们进入主题。

01 药用得有点多了,真正管用的就一两百块钱

根据你的描述,医院的诊断结果,以及医生开出的药,基本可以确定是病毒性感冒合并了细菌感染,这也是“上呼吸道感染”比较常见的病症。

基于这样的判断,健哥让两位儿科医生朋友对你孩子的处方做了次评估,我们一个个说。

奥司他韦,抗病毒药物,可以开。

匹多莫德,主要功能是增强人体免疫力,理论上可以开。但一般情况下,对付感冒是不需要用的,除非病人自身的免疫系统很弱。

强的松,糖皮质激素,作用是消炎,药效强,副作用大,一般在病情较重的时候用。

益生菌,主要是缓解腹泻,平衡肠道菌群,多用于抵消抗生素的副作用,也被用来提高人体免疫力,对治疗感冒基本无效。

小儿清咽颗粒、止咳糖浆,都属于中成药,药性温和,药效虽有争议,但认同的医生多少会带一些。

输液。如果同时开了益生菌,那生理盐水里应该加了头孢一类的抗生素。很多家长对抗生素比较抵触,但如果出现了细菌感染,它确实是效果最好的药。

 

这么看下来以后,这两位儿科医生的结论比较一致,总共两句话:一句话是虽然每种药都对症,但用得有些多了。就好比游戏里打个小怪,用上了所有的技能包,把它当成大BOSS来打了。

医生在应对感冒病人时,往往只干两件事:一是判断感冒是由什么引起的,如果是病毒性感冒,就开抗病毒药物;如果存在细菌性感染,就开抗生素。二是缓解身体不适,让病人能够在更舒服的情况下度过病情。

正常情况下,医生给感冒病人开出的药不超过4种,其中抗病毒药物和抗生素才是真正有效的,所以一位医生说,你家宝宝这个处方里,管用的药在100-200块之间。

另外,处方上有七种药,而卫生部门曾经印发过《医院处方点评管理规范(试行)》,如果单张门急诊处方超过五种药品,就是不规范处方。

第二句话是,不能简单下“过度医疗”的判断,还要具体情况具体分析。

02 处方上有两个疑点

回到处方,除了种类多以外,主要是有两个疑点。一是消炎药的用量,既挂了盐水,为什么还要用药效更强的强的松。

二是辅助用药里的免疫调节剂和益生菌,虽然在药理上能说得通,但在已经开出中成药的情况下,还有没有必要加。

从你的描述看,这两个疑点都得不到合理解释。但要下明确判断,还需要更多的信息,比如孩子就诊时的情况如何,有没有既往病史等等。

举个例子,如果有明显的喘息症状,那强的松就开得没有问题。因为喘息意味着咽喉发炎比较严重,需要防止喉头水肿引起窒息。其次,强的松虽然副作用大,但见效也快,只需要短期服用,副作用不会太大。

还有,如果你家宝宝经常感冒,就需要考虑本身免疫力低下的可能,那么虽然匹多莫德和益生菌在这次治疗中起不到什么作用,但可以让孩子以后少感冒。

另外,医生开药也会根据病人或者家属的诉求来调整。比如说在问诊过程中,你表现得特别紧张,反复要求一定要把孩子看好,那医生就会采取积极的治疗方案,下手偏重。相反,如果你表达了感冒是个小病,那医生大概率就会按照常规路子来开药。

总之,是不是过度医疗,光靠诊断结果和处方单,旁人很难下定论。

稍微多说两句匹多莫德,曾经被称为“神药”,在儿童感冒中很常用,2017年,协和医科大学药学硕士冀连梅写了一篇文章,《一年狂卖40亿的匹多莫德,请放过中国儿童!》,对这款药提出质疑,认为临床疗效和安全性均不明确,且存在滥用现象。

匹多莫德药品包装上显示该药为免疫调节剂。根据冀连梅搜索内容,国外文献显示相关药物处于动物试验阶段。 图片来源:网络截图

这件事影响很大,2018年3月,中国食药监总局要求生产企业对说明书进行修订,其中最重要的一条是3岁以下儿童禁用,另外,还把原来的“可作为急性感染期的辅助用药”,改为“用于慢性或反复发作的呼吸道感染和尿路感染的辅助治疗”。

按道理,现在这款药的使用量应该是减少很多了。你家宝宝4岁,不在禁用范围,但能不能用,就看是不是“反复发作的呼吸道感染”了,所以,还是要具体情况具体分析。

03 怀疑药开多了怎么办?

前些年,北京一位蒋先生遇到了和你一样的情况。

蒋先生6岁女儿发烧,到一家三甲医院挂了特需号。等了约3个小时后,医生看了下孩子的扁桃体,“扁桃体发炎了,先查个血”,说话间查血的化验单已开好,整个过程不到5分钟。

化验结果回来,医生说,“白细胞偏低,需要增强一下免疫力。”说完就直接开药,预约14天后复查。

蒋先生拿着处方去划价拿药,857.34元,17盒共五种药:15天剂量的匹多莫德口服液,7天剂量的乙酰吉他霉素颗粒、呱西替柳干混悬剂、清热散瘟口服液和金贝止咳去痰口服液。

医生给蒋先生开的17盒药。图片来源:网络截图

他很意外“怎么开这么多药?孩子怎么吃得了?”于是发了一个微博,很快被上千人转发,大多数都认为药开多了,还有人讲了自己的经历:儿童医院看了个发烧感冒,打点滴+药,一共1600。当天下午,医院联系蒋先生约面谈。

院方逐一解释了每一个药的合理性,争议最大的就是匹多莫德。

院方称,患者白细胞和中性粒细胞偏低,匹多莫德是合理的,其它四种药不是清热,就是缓解流涕、咳嗽,多少与感冒有点关系。

最后院方表示,匹多莫德可以不吃,可以退药,但是两周后,要是白细胞还不上升,家长是要承担风险的。

讲一遍蒋先生的故事,是想说说碰到了怀疑过度开药的情况怎么办。

事后去对质,最好的结果大概率就是像蒋先生这样,可以退药,但要求自己承担责任,医生和医院也会对处方的合理性进行解释。

所以最好的解决方案,是在医生开药方之时,当场交流。

04 和医生交流的几个原则

交流中有几个原则是不能错的。

首先,不要质疑。不能上来就说“医生,这个药是不是可以不开啊”,或者“我在网上查过了,这个药没什么用”,这是对医生最大的冒犯。

你可以以一种请教的姿态,问问医生,这些药分别是起什么作用的,尤其是一些以中成药为代表的辅助用药。

其次,只问用途,不问原理。门诊医生3-5分钟就要看完一个病人,问多了会引起反感。再说了,你本身就是门外汉,要讲清楚原理是一件很费劲的事。

最后,边开边问。现在很多大医院的医生,开药过程中会主动和病人讲解药效,征求用量。如果医生没有说话,只是埋头开处方,你可以主动问,从第一个药问起,开一个问一个,点到即止,掌握分寸。

这样的交流过程,一方面是让医生帮你梳理处方,更有针对性地用药。更重要的是,它会让医生觉得你是一个有健康知识储备,且对医疗花费比较在意的人。在这样的情况下,医生的手就会相对紧一些。

如果当场没有交流明白,依然疑心医生药开多了,可以不去取药。换个医院,再找别的医生看看,做一个交叉验证。

如果另一个医生也开了类似的药方,那么原则上还是遵从医嘱用药。

 

这儿有一个小提醒,千万不要拿着A医生的处方去找B医生对质。健哥有个朋友是肿瘤内科的医生,他曾经碰到过一个患者,拿着另一个医生的说法来他这儿要求退药。

他一时半会也解释不清,只能按照病人的要求把药都退了,手续繁琐不说。那些已经开封的药,还得自掏腰包来补偿。

他和健哥说,这样的病人,整个医生圈子里都避之不及,别看他现在达成了目的,以后吃的亏会更大。

05 过度开药的根源

说完了切身的小问题,我们再来聊聊大环境。

你在信中提到了“过度医疗”,这的确存在,不过现在应该少了。

过度用药的根源,是过去“以药养医”的体制。简单来说,政府对医院看病的价格实行严格管制,这样公立医院没法提高收费来赚钱,有时甚至连成本都收不回来。

但过去很长一段时间,政府允许公立医院卖药加一定差价赚钱,于是过度卖药就有了基础。

另外,也有部分医生收回扣的原因。健哥看过很多判决书,有一位医生在法庭上说:“医生拿了医药代表的回扣,会有意无意在处方中多开该医药代表销售的药品,对病人是不公平的”。

这又和医生的薪酬体系有关系。

健哥有个朋友,2008年考进北京协和医学院,2016年毕业进了北京一个三甲,今年32岁,刚升主治医生,有了独立出门诊的资格。他的阳光收入是多少呢?不到20万。非一线城市收入应该更低。

如果他努努力,再过5年,37岁可以评上副主任医师,那时候的年薪有多少?30万左右。大多数医生只能到这儿了,评上主任医师的凤毛麟角。

不知道你怎么看,我认为,不管是对比国外同行,还是国内同等素质人才,这个收入是低了。而台面下的回扣,恰恰是填补了医生群体的收入落差。这当然不是收回扣的理由,我想说的是,他们也不容易。

为了控制过度用药,这些年政府推行了“控制药占比”、“药品零差价”、“限制辅助用药”、“医疗反腐”等举措。

 

“药占比”的意思,就是药品及卫生材料收入占公立医院总收入的比例,过去曾经达到60%以上,而监管的目标是降到30%以下。压力之下,医生多开药可能面临惩罚。2019年后,“药占比”被“合理用药的相关指标”所取代。

不过,因为近年来大多数地方的医生薪酬体系变化不大,开药少了以后,医院又开始搞起了过度检查。

其实,过度开药、过度检查都是医疗服务价格被管制的结果。所以,解决的方法就是:放开医疗服务定价。如果医生有了足额补偿,就没有必要通过过度医疗来谋利了。

目前来看,这一步虽然还没有完全实现,但这些年的药品集中采购、医疗服务打包收费等举措,这些我们不一定能看懂的名词,在一点点带来变化,过度用药的情况应该是减少很多了。

2011年,北京朝阳医院做过一个统计,当年医院门诊处方的不合理率为7.82%,超常处方是不合理的大头。

有意思的是,2018年,朝阳医院又做了一次统计,这一次,医院门诊处方不合理率降到了不足0.01%,也就是一万个病人里,都找不出一个过度医疗的例子。

数字是不是真的这么低可以再讨论,但趋势是明显的。

阿娇你看,大环境在变化,我们可以不关心变革本身,但应该关心变革对我们的影响。医疗行业在一步步走向规范,我们也应该跳出原来的观念,多给医生一些信任。

就说这么多,希望能解开你的心结。祝好。

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