在线医保打通“三医联动”桎梏,从初衷到进路

陈述根本

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· 11月20日

供给端以及需求端的生长,成为了“三医联动”改革的重要推手,使得医保在线支付取得真正意义上的突破。

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在线医保打通“三医联动”桎梏,从初衷到进路

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图片来源@视觉中国

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文丨陈根

互联技术为人类生活开辟了第二空间,推动着社会各个领域内的生产关系发生变革。而互联网医疗作为互联网技术赋能下的新兴行业,在经历了前期的浮沉后,终于在疫情之后重新迎来黄金发展时代。

疫情加速了互联网医疗需求端的培育,快速提升了消费者对互联网医疗的认知度。疫情催化下,从用户端、服务端到支付方,可以看到,互联网医疗行业的每个要素都发生了积极且长期的变化。疫情之于其的深远影响,微医集团 CEO 廖杰远评价道“疫情把互联网医疗往前推进了至少5 年”。

更重要的是,医保改革作为一直以来的中国医疗体制难题所在,在新冠疫情下,终于迎接了政府的态度的转换,加速了医保线上支付的打通。这为传统的“三医联动”提供了良好的破局之法。互联网医疗正在成为解决中国医疗行业难点的重要力量。

疫情打通就医闭环支付一环

新冠肺炎疫情背景下,互联网医疗优势得以凸显。从用户端到服务端,互联网医疗行业的每个要素都发生了积极且长期的变化,而这进一步打通了支付端,为传统的“三医联动”提供了良好的破局之法。

从用户端来看,互联网医疗优势凸显。线上交流与问诊能够避免面对面接触和集聚高危人群,同时有效分流线下医院的就诊压力,帮助解决诸多防疫痛点问题,并满足交通管制下慢病患者和轻症患者的居家治疗与用药需求。而这直接导致了居民就医习惯的改变。

从线下到线上,新冠疫情明显加速了互联网医疗在C 端的渗透。根据艾瑞的监测数据显示,自2019年11月疫情出现直至2020年4月疫情形势逐渐好转,医疗健康类 APP 与网页的月度有效使用时间有了明显增加,比较有代表性的是京东健康,其平台上承载的在线问诊量在疫情之前是5万次/日左右,疫情期间飙升到 15 万次/日。

即使在疫情基本阻断后,仍然维持了10 万次/日的水平。京东健康 CEO辛利军的评价更为直接——疫情将诊疗线上化的市场教育时间缩短了5-10 年。

对于服务端来说,则经历了从保守到积极的转变,公立医院以及医生加速“触网”。疫情期间,政府高度肯定了互联网医疗在此次抗疫过程中的重要作用,并鼓励地方政府、公立医院开展互联网诊疗服务。

在政策的鼓励支持下,此前对于互联网较为保守的公立医院以及医生也在加速触网。BCG 联合腾讯新近发布的《2020数字化医疗洞察报告》显示,在疫情前,我国约有 170家公立医院可以提供互联网医院服务,截至 5月,该数据达到了1000+家。而从区域来看,目前,已有黑龙江、宁夏、山西、四川等 10 个省份实现区域化的互联网医院平台。

同时,《2020数字化医疗洞察报告》的数据显示,在疫情的影响下,已经有100 万+的医生(国内医生总量为 200 万+)开始通过第三方平台或者互联网医院提供诊疗服务。以国内头部互联网医疗平台——阿里健康为例,根据其最新发布的《2020 互联网医生生态报告》显示,截止2020 年8月份,活跃在阿里健康互联网医院上的医师超过60000名,同比增长40%。

供给端以及需求端的生长,成为了“三医联动改革的重要推手,使得医保在线支付取得真正意义上的突破。传统意义上的“三医联动”可追溯到1998年,是医药、医疗、医保等相关领域联合配套改革的简称。然而,因牵涉部门繁多,制度体系复杂,缺乏良好的联动方法,“三医联动”在二十多年来难以推动。

其中,医保改革一直是中国医疗体制难题所在,尽管“互联网”技术赋能下,互联网医疗已经得到了极大发展,但医保在线支付依然是制约互联网医疗发展的难点。事实上,在线医疗服务是否可以通过医保线上支付决定了互联网医疗的受众广度,而由于互联网就医不能使用医保支付,导致患者需要自费在线上看病,极大地影响了患者使用频度

于是,医保在线支付的政策放开就成为打通线上看病—购药—支付(医保报销)的就医闭环的最后一环,此前京东健康 CEO 辛利军曾预估“线上医保支付的政策放开至少还需要两到三年”。而新冠疫情显然改变了政府的态度,也加速了医保线上支付的打通。

医保支付改革拓宽产业边界

事实上,医保支付作为互联网医疗一直以来的一大痛点,医保方出于防止“盗刷”的目的一直对互联网医保支付持相对谨慎的态度,同时医保本身也没有完全打成全国省级统筹、“个人账户、家庭账户、统筹账户的综合管理”等问题,而这一大困境在近一年内取得了极大的突破。

2019 年8 月,国家医保局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》,首次将互联网+医疗服务纳入医保支付范畴。按计划国家医保局将于 2019 年9 月发布互联网医疗收费细则。随着国家层面对于互联网在线诊疗的进一步规范化,各省层面互联网医疗纳入医保将进入实质性阶段。

疫情加速了供给端与需求端的生长,进一步推动医保支付制度改革

2月23日下午上海市医保部门推出“医保12 条”措施中,就包括支持“互联网+”医疗服务试行纳入医保支付、合理增加医保总额预算管理指标、鼓励医疗机构开展新技术新项目、稳妥实施本市新版医保药品目录、激励家庭医生做好居民签约服务等。

2月 23日,武汉市医疗保障局公布了 18 条措施服务疫情防控和日常医疗保障。医保门诊重症(慢性)疾病定点零售药店扩大到 50 家、支持“互联网+”医疗服务纳入医保支付等。

杭州一直走在互联网医疗前沿,较早实施医保脱卡支付,统筹账户资金可以通过线上结算。受疫情影响,2 月21日,杭州开通了针对社区卫生服务的互联网诊疗医保在线结算,提供在签约社区卫生服务中心的复诊及相关图文、电话咨询服务的医保结算

3月2日,国家医保局和国家卫健委联合印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务指导意见》,将互联网医疗正式纳入医保,将为互联网诊疗的全面发展奠定了坚实的基础。

《意见》发布后,上海、江苏、浙江、天津、四川、广东、宁夏等多个省市临时将在线问诊纳入医保支付,同时,复诊续方项目也在全国多地陆续试水纳入医保支付,线上看病—购药—支付(医保报销)的就医闭环就此彻底打通。此外,如果未来网售处方药全面放开,互联网医保支付的跟进将极大地促进行业的快速、健康发展

目前,我国医疗保障体系包含社会医疗保险和商业健康保险两大重要组成部分。其中,医保为主,商保为辅将是未来医保的必然趋势。究其原因,一是医保覆盖广,但保障力度不足。二是现阶段医保控费能力弱,医保基金支付压力较大,三是未来医保支付改革更加游刃有余,商保介入的空间进一步增大,商业健康险既可以补充医保缺口,提升保障力度,又可以补充高端市场,提供优质医疗服务。

此外,商业健康保险作为社会医疗保险制度的重要补充,目前来看,我国健康险渗透率依然较低。2017年中国保险市场总体原保费收入为36581.01亿元。其中,健康险原保费收入为4389.46 亿元,占比 12.0%,与寿险(占比 58.7%)、财险(占比 26.9%)业务相比规模尚小。

不过,2013年-2017年,健康险增速为 40.6%,远高于其他险种。显然,中国的健康险市场发展空间依然巨大,而受本次新冠疫情影响,居民健康管理和疾病风险意识大幅提升,也将加速推动健康险业务线上化进程。

美国耶鲁大学教授Willam Kissick 在《医疗的困境:无限需求和有限资源》中提出了传统医疗体系著名的不可能三角:在给定约束条件下,一个国家的医疗系统很难同时兼顾提高医疗服务质量、增加医疗服务可及性和降低医疗服务的价格。比如,国内医保通过“广覆盖”增加了医疗服务可及性的同时,也同时产生了“广而浅”的问题。

事实上,人们常说的“看病难、看病贵”以及层出不穷的医患矛盾,正是传统的医疗体系不可能三角的具体表达。而不论是医疗改革、医药改革,还是医保改革,互联网医疗都已成为破解医疗不可能三角的良方

事实上,针对传统医疗体系的不可能三角,唯有引入新的技术增量和模式增量才能彻底打破困局。但同时,这也需要国内医改政策的持续推进——政策红利的释放进一步推动互联网医疗产业边界扩张。互联网医疗未来已来,这不仅是因为互联网技术本身,是因为互联网技术理念所带来的变革要素。如何把握拐点之年,拓宽互联网医疗的产业边界,也将成为后疫情时代持续发人思考的问题。

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