详解互联网+医保新政:什么病能用?什么钱能报?

八点健闻

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· 11月4日

说的越细,越具操作性。

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详解互联网+医保新政:什么病能用?什么钱能报?

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图片来源@视觉中国

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钛媒体注:本文来源于微信公众号八点健闻(ID:HealthInsight),作者:王吉陆、吴靖、季敏华,钛媒体经授权发布。

11月2日,国家医保局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(以下简称《意见》)。

早在去年8月,国家医保局已经发布了一份相关文件,但整体上主要是在谈“原则”,没有实施细则,没有对互联网医疗医保支付的落地产生实质上的推动。

而刚刚发布的《意见》,正是一份实施细则,充满细节。一位业内人士评价,“说得越细,越具操作性,可以说是划时代的”。

中国医药商业协会副秘书长、青岛易复诊网络科技有限公司总经理马光磊也认为,新政是一个非常完善的指导文件,可以说“互联网+”医保支付已进入了实操层面,“我觉得非常及时,对医保支付改革有着非常大的指导意义”。

2020年5月8日,江苏南通首家互联网医院、江苏南通第六人民医院值班医生为患者进行视频问诊、看片。来源:人民视觉

为什么是现在?四五年的法规基础+新冠疫情推动

“疫情促使整个(互联网医疗)从政府到医院往前迈了一大步”。中日友好医院发展办公室主任卢清君告诉八点健闻,他是全程参与互联网医疗医保支付政策研究和制定的专家之一。

“举个例子,疫情之前,北京市开通互联网诊疗的实体医疗机构只有6家,包括一家民营医院,这6家还有3家是休息的,根本没干。然而,现在已经突破了80家”。

不过,卢清君认为,疫情起到的是推广作用,在之前,法律法规准备已有四五年。

2018年7月左右,国家医保局刚刚挂牌一个多月,司局都没完全成立,就成立了研究互联网+医疗的专家组,卢清君是其中一员,“说明国家医保局对这个政策非常重视”。

2019年8月30日,国家医保局发布了《关于完善“互联网+”医疗服务价格医保支付政策的指导意见》,首次提出将医保支付的范围从线下的医疗服务扩展至线上。

2020年3月2日,国家医保局和国家卫健委联合发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》,将常见病、慢性病线上复诊服务纳入医保基金支付范围,鼓励定点医药机构提供“不见面”购药服务。

疫情之后,很多慢性病复诊患者恢复了去医疗机构取药的常规就诊模式,“互联网+”医疗服务诊疗量受到一定影响。而各地医保部门在将“互联网+”医疗服务纳入医保协议管理的过程中也遇到一些问题和难点,例如签约主体不明确,互联网复诊的病种范围、价格项目不明确等等。

这样的背景下,新政推出了。

一位业内人士认为,国家医保局此前力推的医保电子凭证,也是基础,“没有医保电子凭证,互联网报销最后一关——刷卡确认身份,无法从网上走”。

另外,国家发改委10月29日发布的《近期扩内需促消费的工作方案》,第一项“推动线下服务消费加速触网,充分释放线上经济潜力”的第一条,便是:完善“互联网+”医保支付政策。

为什么要依托实体医院?医保核算逻辑基于线下的实体业务

《意见》提出,开展“互联网+”医疗服务的医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构,自愿向所在统筹地区医保经办机构申请签订“互联网+”医疗服务医保补充协议。

就是说,业务主体是互联网医院所依托的实体机构,而不是互联网医院本身。这就意味着,新政将以实体医院、尤其是公立医院主导,而单纯的线上互联网医院就被排除在外了。

不过新政并未限制第三方主导的互联网医院,只要有线下实体医疗机构,也可申请。但受限于“总额预算”,规模不可能做大。

为什么要依托实体医院?卢清君说,“互联网不是新科目,是个新形式,科目必须要依托线下,线下进医保的,线上就给你进医保,线下没有进医保的特殊项目,就不能进医保。核算逻辑都是基于线下的这些实体业务,那么就必定要依托实体医院”。

什么病能用?什么钱能报?

按新政的描述,各地可从门诊慢特病开始,逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围”。

慢特病,即慢性病和特殊疾病。纳入基本医保的门诊慢特病有45种,分4类。

1 类(7 种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗;

2 类(13 种):苯丙酮尿症(18 岁及以下儿童)、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化(失代偿期)、脑瘫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死;

3 类(18 种):高血压病(Ⅱ级及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿(类风湿)性关节炎、慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗)、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症;

4 类(7 种):黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾、普通肺结核。

可医保支付的业务是复诊并开具处方发生的诊察费和药品费。

“诊察费即诊金可以报销,属于对医生劳务价值的尊重;药品费可以报销,属于对物料的补偿。行为上必须是复诊,而且开具处方,两者都具备,意味着药店是不能牵头做诊疗的,除非也申请了互联网医院,有执业医师”,一位业内人士说。

另外,药品配送费不纳入医保支付范围。上述业内人士说,“对于在线诊疗,送药到家极为重要,占运营成本相当一部分,医保目前暂不破题”。

能不能跨省使用?目前不能,但留了前瞻性的改革空间

新政中,可用医保支付的费用是参保人在本统筹地区“互联网+”医疗服务定点医疗机构发生的。

但是,同时留了跨省的空间。

结合门诊费用直接结算试点,参照《国家医疗保障局财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(医保发〔2020〕40号)规定的异地就医结算流程和待遇政策,探索“互联网+”医疗服务异地就医直接结算。

“这个不是政策问题,是技术问题”,卢清君说,现在好多信息平台功能模块,各省之间建设并不一致,有些省还没有,“所以只有慢慢建设成了逐步的开放”。

处方流转利好医药电商吗?要和各地医保定点药店合作

新政中,提出支持“互联网+”医疗复诊处方流转。并提出明确医保结算对象,就是说在医疗机构发生的诊察费和药品费,(医保基金支付部分)由医保经办机构与医疗机构直接结算;处方流转后,在定点药店发生的药品费,(医保基金支付部分)由医保经办机构与定点药店结算。

“这个文件的出台对处方外流影响非常大”,卢清君介绍,国家医保局在鼓励各地建立医保的处方流转平台,有一些地方已经在试点了,但还没有全国推开,这个需要时间,如果全国都统一,那就可以实现异地医保。

他认为处方流转对于医药电商企业来说,“也好也不好”。如果没有跟参保地的定点药店结合的话,就没有意义,报不了。“比如我是廊坊人,我的处方只能在廊坊的定点药店里能报销,那医药电商企业要跟廊坊的医保定点药店合作才行”。

另一位业内人士则认为,处方流转、医药分开,最终会出现网络药品的“天猫”和“京东”类似平台,一个通用名和剂型,网络自动匹配最优价格,天然斩断带金销售的信息链条和利益输送链条,“药价将回归市场,影响极为深远,甚至超过药物集采”。

有什么缺陷?公立医院动力不足

业内人士一直担忧,公立医院对互联网医疗动力不足。

例如《意见》明确了线上和线下的价格一致,服务和药品费用不可高于线下。

定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务,按照公立医院普通门诊诊察类项目价格收费和支付。发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付。

这样的情况下,工作节奏本就紧张的医生缺乏动力去诊疗交流时间更长的线上病人。

而且,线上和线下是受制于一个总额预算,线上发展起来之后,线下的总额就受到了制约。虽然《意见》中强调了总额预算要考虑到互联网医疗的费用问题,“有可能未来给医院考虑总额时,会增加一块给互联网的预算“,另一位参与政策研究的人士说。但是,一个地方医保可用额度的增长是相对稳定的,如果大家都发展互联网医疗,那么预算很难有明显的增加。

另外,《意见》特意强调处方外流,“说明目前做得不好,公立医院没有动力去做处方外流”,上述人士表示。

一位三线城市的业务院长曾向八点健闻提到,“国家强力推动的政策,医院肯定会执行。但如果不是主管部门推动,医院几乎不会主动选择外流处方。”

业内人士解释,理论上来讲,药品零差率后,处方外流给医院带来的收益损失几乎为零。但药品销售的背后还有很多隐藏的利益,比如,拖欠药品款是医院的常态,“几十个亿的药品款,半年的利息就有几千万。”

互联网医疗有什么意义?便民惠民、节约社会成本

八点健闻曾记录过一位典型的糖尿病患者,生活被以14天为单位切割为一段一段,每隔14天,都要去医院挂号、复诊、拿药,每次候诊一小时、看病1-2分钟、等药20分钟左右,领取到费用为65.28元的药物。

如果实现了通过互联网医院复诊、拿药、快速上门,那么可以节约候诊的一小时,以及往返医院的时间。

全中国糖尿病患者有上亿人,如果都能这样,假设每一位患者每次节约1小时,合起来就是上亿个小时,折算一下,差不多是——1万年。

这也就是国家医保局在《意见》中提出的基本原则第一项:优化服务,便民惠民。

除此之外,互联网医疗也能够节约社会成本。在专家组讨论时,卢清君曾讲了一个案例:

一个贵州锦屏县大山里的病人,在县医院查了一次CT,看不出来毛病,再到黔东南州医院查了一次,还没查出毛病,又跑到了贵阳去,又查了一次CT,也没得到结果,又跑北京来了,又做了一次CT。在这个过程,4次CT、路上交通费、住宿费等等,整个社会管理成本就高了。如果能通过互联网看病,人不用跑了,数据跑,就不用花那么多钱。

所以从整个社会发展来说,互联网就是一个行业的发展趋势。卢清君说,“国家医保局谨慎,但谨慎不等于不干,只是说步子迈的小点,慢慢来”。

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