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八点健闻Plus最近推出了“我爱问健哥”栏目，接受所有医疗健康相关的职场、婚恋、心理健康类提问，以下为最近收到的问题。

健哥：

我的爷爷刚过世，89岁。这是我第一次直面亲人离世，也第一次意识到，原来住院看病这件事情比预想的复杂。

爷爷前几年中风，这些年瘫痪在床，几个子女轮流照护。一个多月前，老人突然话也说不出，只有喉咙里发出一些微弱的声音，送进一家三甲医院，医生的诊断是脑梗、老慢支等，建议保守治疗。一方面接受药物治疗脑梗，另一方面依靠护士每天的吸痰等操作来保持呼吸道的通畅（爷爷无法自主咳痰，导致大量痰液淤积），避免并发症。

住院两周之后，医生建议爷爷出院，说是回家后，家属可以使用家用吸痰器帮助老人吸痰。但我们都没有使用吸痰器的经验，不太有把握，为了让临死的老人有些尊严，也免得大家来回折腾，家里的长辈没有接受出院的建议。

我的叔叔有点懂行，说这是医院里的潜规则，他辗转托关系请认识的医生帮忙，最后用了一个折中的办法——给爷爷办了医保出院，再办自费入院。

又过了一周，医生通知，爷爷危重，请有空的家属及时来见最后一面。医生还提议，最后可能有一些抢救花费，可以办理自费出院，再办医保入院，以节省开支。第二天凌晨，爷爷离开了人世。

这几天忙完后事，我一直在想，医院里是不是真的有这些潜规则？生病住院接受治疗难道不是人之常情吗？要不是有家人懂行、能找关系，爷爷是不是早就被赶回家了？

——想念爷爷的小树

小树你好，

节哀。

愿你的爷爷离世时内心是祥和、平静的。

你提到的这类情况在医院里并不少见。去年健哥的同事写过一篇报道，《一位89岁老人的最后44天：严重中风后被迫辗转四家医院》，说的也是这个情况。

也是去年，健哥的一位朋友因为癌细胞转移至脑部，出血造成昏迷，当时他的身体已被癌症折磨得非常虚弱，无法承受手术，所以只能接受保守治疗。结果就办不了住院手续，在大三甲急诊室住了三天后，只能送到别的医院，背后也有着相近的逻辑。

先简单回答你的问题：潜规则有，且由来已久。

但并不是每一次都会发生作用，例如健哥一位同事的母亲，今年四五月住院32天，期间并没有医生提出要先出院。也不是每一次医生建议出院都和潜规则有关，有时候只是医生和患者对出院标准的理解不同。至于原因，我们细细道来。

01 潜规则由来已久

早在2004年就有人遇到了和你爷爷类似的情况，并提出了和你类似的问题。

四川省自贡市一位读者来信询问：医院在病人未治愈的情况下，要求病人出院后再入院的做法是否合理？

这种现象，有一个定义叫作“分解住院”。当时杂志直接回答：不合理。医保部门有权干涉。

往后，这样的情景多次再现。各地情况不一，有些地方是每次住院15天就分解，出院15天后可再住院，也有的地方是30天。

例如2007-2008年，云南一位68岁的脑膜瘤患者，一年半时间里，在昆明7 家医院辗转住院13次。

再比如2011年，又一个读者来信以几乎一模一样的方式在询问。

02 “平均住院日”指标

健哥请教了多位来自不同的三级医院、不同科室的医生，医院的绩效考核应该是促成这类潜规则的主要原因。

医管部门对于医院有绩效考核标准，包括业务量（门急诊、出院和住院手术业务量）、费用（医疗总费用、药占比、门急诊均次费用、出院均次费用）、效率（平均住院日、病床周转次数、职工人均门急诊/出院/住院人次）、医保业务（医保费用占比）等维度。医管部门的要求是，这些数据每年都要实现一定比例的增长和优化。

例如其中的“平均住院日”指标，就和你爷爷的遭遇直接相关。

优质的医疗资源非常有限，特别一线城市的三甲医院。“平均住院日”设立的初衷，是要求医院压缩住院天数，提高床位的使用效率，缓解就医难的问题。

指标本身没啥问题，也是国际通用的评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的一个标准。为什么还和医疗质量有关呢？因为如果住院时间过久，可能是产生了术后并发症等，也就说明治疗质量可能不佳。

这一指标在过去20多年缩短很多。根据国家卫健委发布的《2018年国家医疗服务与质量安全报告》，2018年中国医院平均住院日为9.3天，相比1992年16.2天的峰值，降幅达42.6%。上海37家三级医院，2018年的平均住院日为5.95天，而同样的数据在2015年是7.08天。欧美国家平均住院日为4-5天。

03 “人均创收”指标

站在医院经营的角度，另外还有“人均创收”指标。大型公立医院普遍实行与创收挂钩的奖金机制。在床位数量有限的前提下，创收只能通过每个床位每天更高的花费来实现。度过急性期进入稳定阶段的患者，每日花费下降，自然也就不满足医院创收的需求。

这有点像餐厅，客单价和翻桌率决定了效益。去年八点健闻的文章中，一位医疗领域的专家说：“像广州这样的大医院，如果一张床位一天的消费小于3000元，医院是要赔钱的。”

如果某个科室的人均创收低于全院，就等于说这个科室依靠别的科室来养，于是这个科室的人均奖金也会被拉低。因此，即使是科主任的亲属住院，他们也会遵循这一规则，因为不愿意得罪科室的其他人。

说到创收，可能会引起患者的不满，比如上个月，一家医院在内部宣讲时，喊出“大干100天，门诊200万，病床超九成”，照片流出后，引起很大争议，认为患者被当成了医院牟利的工具。

但其实医院也很无奈。一位医生评论到：老百姓可能不知道，如果只靠政府拨款，大多数公立医院员工可能工资都不能全额发放。中国的公立医院现在很尴尬，既不是完全的计划经济，没有政府充足的拨款，又不是完全的市场经济，收入全部来自市场。所以只能一边奉献，一边挨骂。

这位医生说的尴尬，是一种现实。不过健哥想补充一点，医院是挨骂，而患者，遭遇的是身体磨难、尊严受损和有时候近乎绝望的无助，是现实更终端的承受者。

04 有时是医患对于出院的标准不同

现实虽然尴尬，但在实际行医过程中，不是每位医生都被指标牵着鼻子走。

也不是每一次医生建议出院都是受潜规则影响，有时候只是医患双方对出院标准和治疗目标的理解不同。

不少患者对于住院治疗的目标是“治好”，但是大部分疾病无法“治好”，医生的目标是帮助患者达到一个相对稳定的状态。

举个例子，一个血压骤升至200的患者入院治疗，极有可能，本身就有高血压的慢性病史，医生通过一段时间的医治，目标是帮助他控制在某个范围内，比如140/90左右，而大多数患者和家属认为只有达到了120/80的正常水平，才应该算是治好，可以出院。

另外，还与三级医院的功能定位有关。按照分级诊疗，三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。通常来说，病人在三级医院的住院时长，不需要超过2周。

而急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，应该从三级医院转诊至二级医院。

其他康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者的治疗、康复、护理服务，是基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等慢性病医疗机构提供的。

比如说，健哥拿着你爷爷的情况跟医生们聊，他们都说，如果自己是管床医生，也会判断不用留在三级医院了。

处于临终阶段的老人，需要的是服药和诸如吸痰这样的护理工作，以及临终关怀。这样来看，确实不一定要继续留在三甲医院。

05 现实问题，离开三甲往往无处可去 

不过，就像你说的，生病住院接受治疗是人之常情，每个人也都希望能够在能力范围内得到最好的救治。

还有个现实问题。几位医生告诉健哥，他们完全能够理解病人不愿出院的心态，问题的关键就在于，离开了三级医院，无法找到一个好的出口。

分级诊疗体系还没有真正形成，从三级医院出去的向下转诊没有顺畅实现，如果出现问题，回到三级医院的向上转诊也无法做到。

另一方面，能够提供比较规范护理服务的二级医院或者康复医院，并不太多。去年，健哥曾帮那位昏迷的朋友寻找康复医院，希望他有尊严地度过生命最后一段时间，但也没找到太合适的，要么条件不理想，要么价格很昂贵。希望未来几年有更多的机构来填补这个空白。

06 不幸遇上这种情况，怎么办？

能像你爷爷这样，先办自费，周转一段时间再换医保，是一种办法。不过，在有的地方，也已经被禁止了。

如果实现不了，那么首先要和医生沟通，明确患者的病情，是不是已不需要重大治疗，只要良好的护理就可以？真到这一步，那请医生推荐几家合适的二级医院或者康复医院，并且问清楚，转院后什么情况下可以再转回来。注意沟通时保持理性、友善的态度，这样可以获得更多有效的信息。有一句话是说：有时治愈，常常帮助，总是安慰。虽然不一定能治愈患者，但大部分的医生依然愿意、且能够提供其他的帮助。

如果还是不愿意出院，那么办法其实不多。讲一个医生告诉健哥的故事吧，“我遇到过开了出院医嘱，停了病人的饭，病人还是坚持住院的，这种时候只能乖乖把饭再加回来，这个病人最后大概住了一个半月。”

祝，全家安康。

爷爷已逝，但他在这个世界的足迹、他的爱，依然留在人间。