从1.2亿人到7000万人,中国第一病兴衰史

八点健闻

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· 9月1日

乙肝权益争取,总是「反反复复,走走停停」。

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从1.2亿人到7000万人,中国第一病兴衰史

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△图片来源:视觉中国

△图片来源:视觉中国

钛媒体注:本文来自于微信公众号八点健闻(ID:HealthInsight),作者为左异、李珊珊,钛媒体经授权发布。

7000万 —— 理解中国乙肝病毒携带者的最新数据,必须回归顶峰时期的1992-1995年。

彼时,经流行病学调查,按照1.2亿乙肝病毒携带者的「惊悚」推算,直接奠定乙肝「中国第一病」的「地位」。

1.2亿是什么概念?比德国、英国、法国整个国家的人口都多,哪怕在人口众多的中国,也达到了“十人一乙肝”的密度。

作为一种能通过血液、母婴、性等多种渠道传播的传染病,乙肝阴影开始笼罩在中国大地上长达28年。

开始是医学问题:直到今天,这种沉默的慢性传染病,仍然是无法治愈的;如果不加治疗,它有可能会发展成为致命的肝癌肝硬化——在中国大陆,80%的肝癌是由乙肝引起的。

后来渐渐演化为社会问题,期间的认知匮乏和防治迟缓,让针对乙肝的恐慌及歧视,不断蔓延。

就在联合国首次赞扬中国乙肝控制成果的2014年,天津师范大学吴昕怡,在一次献血中被查出携带乙肝病毒,在被歧视和孤立的4个月后,烧炭自杀。

2005年后,由于乙肝疫苗的问世和普及,作为医学问题的乙肝,已然清晰并前景可期:中国的乙肝病毒携带者人数,从顶峰时期的1.2亿到2006年的9000万,再到最近公布的7000万。

但与此关联的社会疼痛,起伏依旧。

△ 封箱后,一支支乙肝疫苗将被发送到全国各地,图片来源:视觉中国

悬崖边缘上的「中国第一病」

在邓小平发表著名的南巡讲话的1992年,中国乙肝防控史上启动了一次极为重要的调查,为期三年,那是建国后最大规模全人群的乙肝血清流行病学调查。

这次调查的结果显示,中国的乙肝病毒携带者流行率高达9.75%——远远高于世卫组织定义的「高感染区」,中国被划入乙肝疫区。

据此推算,中国的乙肝病毒携带人数,已经急升至1.2亿人。

中国作为「乙肝大国」的形象如此深入人心,以至于旧金山的地铁站,直到2009年仍然有用中文写的公益广告:「小心乙肝」。

中国乙肝防治之紧迫,已至悬崖边缘。

自1979年单采血浆术经批准试行后,「血浆经济」云涌风起。发展至90年代,甚至被视作脱贫关键的「第三产业」。

北京佑安医院传染病主治医师张可,在调查河南的激进样本后,将其形容为「以血致富的大运动」。

利益驱动下,血浆手工采集的过程中,监管缺位,榨取无度。针头共享、多人混合、异型输血等乱象丛生。

而伴随着「胳膊一伸,露出青筋;一伸一拳,五十大元」的民间口号,由之引发的危机,不仅在于日后被熟知的艾滋,还有乙肝。

河南疾控中心一份专业医学监测报告显示:

1993-95年,复检4县3市经省卫生厅验收合格的「健康原浆」后,发现除HIV阳性外,更存在「较为严重的肝炎感染」。

不仅如此,曾为WHO病毒性肝炎技术咨询小组成员的中国工程院院士庄辉,对八点健闻分析道,注射器普遍的不安全使用,和80年代前献血乙肝表面抗原筛查的滞后,同样导致乙肝传播迅猛。

比尔及梅琳达·盖茨基金会前中国首席代表叶雷,曾对使用非一次性针头的乡镇医院进行调查回访。分类观测三组儿童乙肝携带率,结果高达 <10%,20%和41%。

中国乙肝流行的的基因型——C基因及B基因型——也让乙肝变得更容易传播,这种基因型的HBsAg与HBeAg双阳性乙肝患者,母婴传播的风险高达70%-100%,HBsAg单阳性的母婴传播风险亦可达5-30%。

相比非洲流行的A基因型乙肝二者40%及5%的母婴传播风险,这对中国的乙肝防控而言,是雪上加霜。

《中国第一病》一书的作者,借乙肝携带者欧阳子岩之名描述了当年的情况:

「我的家乡是个依山靠海的小村庄。靠山吃山靠海吃海,可这山这海不养人,当地居民得肝病的人特多,有的甚至全家都是乙肝,其中一小部分不幸者逐步发展为肝硬化、肝癌。HBV 病魔肆无忌惮地合着乙肝散步的死神之乐狞笑地狂舞着。

他的家乡很贫穷,看不到江南水乡常见的小桥流水幢幢洋房,有的只是散落的破墙旧屋,为治病他们听信广告上所谓专家们言之凿凿的诱导与宣传,吃药无数,花钱无数,各种治肝药几乎掏空了村人的钱袋,病情却毫无起色,而患者却像滚雪球越来越多……」

1992年的调查犹如一颗从未在意却突然引爆的炸弹。惊恐之下,流言四起。共餐、吐口水甚至打电话,都作为乙肝传播「元凶」,白纸黑字宣之于官媒大报。

正如粘着于「血浆经济」上的贪婪,为最大限度「争取」1.2亿人背后的「经济价值」,各类神药民医,恰群魔乱舞,轮番轰炸于街头,报刊和电视宣传,过度黑化乙肝,无限虚假治疗不绝,以至于2003年,卫生部和国家工商总局意识到失控后,下发监督通知,禁止乙肝广告。

△图片来源:视觉中国

仅仅是因乙肝而起的医疗骗局背后,就有每年300至500亿的经济损失。

直到2007年,才由卫生部的文件确认,病毒血液、母婴和性是三种被证实的乙肝传播途径,但这十几年间无限妖魔化乙肝的流毒,遗祸至今 。

在新冠疫情期间,某地方政府的官方微博,为了号召人们参与「公筷行动」,发布了一组与医学界的共识相悖的数据:「研究证明,家庭中若有乙肝病毒携带者,合餐的感染率高达42%,而分餐的感染率只有17%」。

20世纪最好的商业决策之一

对于传染病而言,如果能研发出疫苗,简直是天赐的礼物。上个世纪80年代,乙肝疫苗在美国上市,此后的1987 - 2004 年,急性乙型肝炎的发病率下降了 80%。

尤其对于乙肝这种几乎无法治愈的传染病,疫苗几乎是一种救赎。当中国第一支乙肝疫苗问世时,它被认为是与“神舟飞船”和“杂交水稻”相当的科技成果。

1975年,北京医学院肝病研究所创始人陶其敏,及北京医科大学人民医院研究所副所长冯百芳,亲身试验,研制成功中国首代乙肝疫苗。

作为技术突破,这种血源性疫苗功不可没,但面对于亟待广泛使用的现实,其缺陷又势必显现:血浆来源和质量限制外,严苛的纯化灭活程序,导致成本相对高昂,产量需求受阻。

1986年,默克制药在时任总裁罗伊·瓦杰洛斯的坚持和力推下,研制出首个基因工程疫苗 —— 重组rDNA乙肝疫苗。以酵母工程菌为载体的乙肝基因工程疫苗,在安全及稳定性更易保证的同时,可实现工业化量产。

北京生物制品研究所所长、中国工程院院士赵铠,向高层建议:寻求技术引进。

默克公司最初希望直接向中国出售乙肝疫苗,而非技术转让。

毕竟,以中国当时乙肝流行的严重程度,和美国国内售价100美元的乙肝疫苗价格,出售乙肝疫苗这桩生意,几乎是一台不会停歇的印钞机。以中国每年有2000万新生儿计算,中国每年用于疫苗购买的金额,就将超过20亿美元。

但乙肝疫苗的价格实在是太贵了,完成三次接种的100美元,是中国一个普通家庭半年的收入。

就在双方因交易金额激烈交锋时,罗伊·瓦杰洛斯却焦虑万分:「时间如此紧迫,我想保护孩子们免受这种致命疾病的侵袭」。

最终,默克制药放弃了专利,还有唾手可得的巨额利润,与中国政府达成合作。

△ 默克公司所在地,图片来源:视觉中国

1989年,经国家计划委员会和卫生部批准,北京生物制品研究所联合深圳康泰生物制品有限公司,以700万美元的谈判价格,与默克制药签订技术转让合同。

重组酵母乙肝疫苗工业化生产技术,及模块化全封闭式自动控制生产线,终落地中国。

当北京生物制品研究所基因工程乙肝疫苗生产车间落成,《中国疫苗百年纪实》援引赵铠的回忆:时任卫生部部长陈敏章在参观时,「眼中噙满泪水」。

中国乙肝防控史上泰斗级人物的庄辉院士说,中国政府为此支付的700万美元,主要使用于美国专家来华指导工作、协助建设生产线、培训人员,以及我国相关人员赴美考察和学习等。

所以,此次技术引进,并非「购买」;而是默克制药的「免费转让」。

中国疾控中心副主任梁晓峰曾感慨道:就药企而言,在此期间接种的疫苗数量,足以产生高额利润。默克公司将其作为礼物送给中国,对中国人民而言,是无价之宝。

多年以后,中国的一位科学记者、《知识分子》的专栏作家王丹红在美国纽约中央公园旁一座住宅大厦的图书室里,采访了做出这个决定的的默克公司的前任CEO罗伊·瓦杰洛斯。

「为什么要样做?因为中国需要它,在这件事上我们没有赢利,但我们控制了疾病的流行。」

「我认为这是默克公司在20世纪做的最好的商业决策之一,虽然没有利润,但它有望拯救的生命数量超过了默克曾经做过的任何事。50年后,中国将根除乙肝疾病。」

两次上书和一位卫生部长的遗愿

 

受制于经济条件和观念转变,庄辉等多年致力于乙肝防控的医生和学者们深知,即使已手捧「无价之宝」,但实现乙肝疫苗的全面免费接种,绝非易事。

与默克制药的谈判落定后,庄辉及卫生部病毒性肝炎专家咨询委员会副主任委员田庚善,北京第二医学院传染病教研室创始人汪俊韬等,联名集体上书中央,请求将乙肝免疫接种纳入儿童计划免疫。

1992年,乙肝疫苗纳入计划免疫管理。不过,疫苗及接种费用,需家长承担。

卫健委疾病预防控制局对此记录道:由于当时(乙肝疫苗)价格较高,接种工作主要是在一些经济较发达的城市地区开展,乙肝疫苗全程接种率仅为30%。

前卫生部部长陈敏章的内弟李家振曾撰文记录:陈敏章病危时,依旧对乙肝疫苗计划免疫管理只能开展于少数地区牵挂万分,对前来探望的朱镕基总理诉说遗愿,他希望成立一个中国肝炎防治基金会,向国内外募集基金,让贫困地区的新生儿能够及时接种乙肝疫苗。

1998年,中国肝炎防治基金会成立,其简介中写道:已故卫生部部长陈敏章,是中国肝炎防治基金会的创始人。

在陈敏章去世后的2000年,这个基金会与我国的肝病专家一起,多次向有关部门建议,由政府免费为新生儿注射乙肝疫苗。

2002年,乙肝疫苗进入免疫规划。虽实现疫苗免费,但接种费用仍需自付。

此时距中国从默克公司以近乎免费的价格获得乙肝疫苗已经过去了13年。

在这十多年间,针对乙肝的歧视愈演愈烈。

尽管在 WHO 的共识文件指出:「与感染者共用餐具或炊具、感染病毒的母亲进行母乳喂养、拥抱、接吻、咳嗽或打喷嚏」,均不会传播乙肝病毒。

但从上世纪 90 年代的《中央国家行政机关录用公务员体检项目与标准》到2006 年的《食品安全法》,都对乙肝携带者设置了毫无依据的职业禁入。

2003年,轰动全国的「周一超案」,再次将乙肝歧视的社会尖锐,血淋展现。

毕业于浙江大学的周一超,在嘉兴市秀洲区政府公务员考试中,笔试第三,面试第五,顺利过关。但体检显示,周一超为E抗原阴性乙肝。入职资格遂被剥夺。

痛苦和不满中,周一超重伤了招考工作人员干根华,并杀害干根华同事张文伟。彼时,周一超辅导员及同学,嘉兴市民等400余人,向法院递交联名信,恳请「枪下留人」。最终,周一超被执行死刑。

由此,在不遗余力推动乙肝疫苗免费接种的同时,庄辉格外意识到:「乙肝不仅仅是医学问题,也是社会学和法学问题,值得引起全社会的关注」。

在乙肝防控的漫长旅程中,希望和失望总是交替而来。

2005年,卫生部出台《疫苗流通和预防接种管理条例》,新生儿乙肝疫苗,明确作为一类疫苗,终于实现完全免费。

从1.2亿到7000万

疫苗的接种是收益巨大的。

从1992到2006年,中国的乙肝病毒携带者人数从1.2亿下降到了7800万,减少了3000万,比整个澳大利亚的人口还多。

疫苗贡献,主要体现在源头上的儿童预防。事实上, 在2006年,我国5岁以下儿童乙肝病毒携带率就已经达到0.96%,低于1%,到了2014年,这个数据已经降到0.32%,远低于世界卫生组织的要求。

到21世纪出生的这批5岁后的孩子长大,中国的乙肝人数将大幅度减少。

2014年,WHO给中国颁奖,以奖励中国在乙肝疫苗的推广和控制乙肝病毒传播方面作出的努力。国外有专家认为:“这个成果是21世纪全球公共卫生最伟大的成就之一。”

此外,多项举措也值得观察。多管齐下的目的,是针对曾经1.2亿的「厚重」存量,和传播方式转变后的「对症下药」。

2010年起,针对孕妇乙肝表面抗原的筛查开始普及;2015年,补充跟进对高病毒水平的母亲,在怀孕中晚期进行抗病毒预防母婴传播。

庄辉分析道,目前,乙肝病毒母婴传播明显减少。但注射毒品传播、性传播上升趋势明显,医源性传播也时有发生。

卫生部针对一次性注射器的态度,体现在1987年和1992年的两份通知,且仅为「推广」和「加强」。直至2000年,国家食药监局介入发布《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》,一次性注射器方正式普及并禁止重复使用。

多管齐下中,中国乙肝病毒的携带率率,终于降到最新的5-6%。以这个数据估算,中国乙肝病毒的携带者,已经从1.2亿的高峰下降至7000万。

关系乙肝抗病毒药物的医保政策完善,购买渠道保障,虽进展缓慢,但不断加强。

庄辉对比了2015之前和当下的乙肝药物的支出,直至2015年,乙肝年治疗费用仍保持在22000余元以上,超过城镇人口平均年收入(31195元)的40%,属「医疗灾难性支出」。如今,两种主要的乙肝药物恩替卡韦及替诺福韦酯的月度负担,仅为17-18元或更低,「治疗可及性已不是问题」。

然而,预防层面的成绩斐然背后,诊疗现实的「疲乏」,渐次凸显。

见过无数肝疾重症患者,河南省人民医院肝胆外科主治医师王维伟,总会通过网络等形式,尽力提醒:当乙肝恶化至肝硬化肝癌时,肝脏状态近乎「物理性不可逆」。移植成活时间,超过5年即属不易。

然而,与之对应的数据是,在中国,只有19%的乙肝患者被诊出,获得规范化治疗的更少,只有11%。

在诊断滞后,治疗不利的普遍情形下,乙肝虽不如想象中可怕,但中国每年死于病毒性肝炎导致的肝硬化和原发性肝癌人数为33万。

中国医科大学附属盛京医院感染科教授窦晓光曾撰文分析道,早期乙肝症状微弱,常被忽视;乙肝病毒携带者自认为健康,不愿求治;传统「是药三分毒」观念,使得需长期用药的乙肝病患心理排斥等原因,直接导致中国乙肝诊断的停摆。

所以,针对WHO要求2030年乙肝诊断率达到90%,治疗率达到80%的要求,庄辉认为:「需做更大努力」。

△2006年,刘德华担任中国防治乙肝大使,他也是乙肝病毒携带者,图片来源:视觉中国

走走停停,反反复复

正因诊断和治疗的缺乏,乙肝常识总「延迟」在社会意识中。风吹草动,就可引发对立。

继而,看似矛盾实却并行的观念桎梏,变得一如既往的根深难撼。曾经的恐慌和歧视,即使在极端事件引发关注和讨论后,常无常或「适时」地「回归」。

益友互助公益负责人成卓告诉八点健闻,新冠疫情后的复工、复学中,益友接收的相关投诉和求助,较往年增加2-3倍。

6月以来,成卓收到的交涉函中,违规拒绝办理健康证,强制要求入职时进行乙肝体检的相关机构,甚至涉及各县市医院,妇幼保健院,行政审批局等。

或显讽刺的是,凡此尖锐的背后,其实早有成型的法规保障。

2007年,卫生部、劳动部发布《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》,明确乙肝不会通过呼吸道和消化道传染,以维护乙肝携带者就业和健康权益。

2009年,温家宝总理签署的《中华人民共和国食品安全法实施条例》及2016年卫计委补充制定的《有碍食品安全的疾病目录的通知》,规定健康证正常办理,不涉及乙肝。

2010年,人社部、教育部、卫生部联合发布《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》,就取消入学、就业体检乙肝检测项目,尊重乙肝病毒携带者隐私。相关部门若违反通知条款,可依照《行政机关公务员处分条例》,进行记过或开除处分。

成卓无奈的是,上述规章,具体到地方机构,常被忽略。甚至对此毫不知情的现象,从来都是「常态」。

所以,乙肝权益争取,总是「反反复复,走走停停」,成卓叹息道。

近期,一位因职业暴露感染,又未及时发现导致母婴传播的医务人员,在儿子考入重点中学,并以报考医学专业为目标时,对成卓倾诉:总焦虑到「感觉活不下去」。

毕竟,她深知未来自报考至就业,从成家到生活,儿子「将面临太多困苦」:「新冠疫情时,身处一线我都不怕。可我医不好别人对我和孩子的歧视」。

2007年,时任卫生部部长的陈竺,曾表态中国要将「肝病大国的帽子」「扔进太平洋」。

摘帽,从来不限于医学进步;更如中国肝炎防治基金会秘书长杨希忠所言,事关「国家形象」。

如果说,把疫苗接种作为这个阶段控制乙肝病毒传播的主要手段是一个理性的选择,那么,如何对待那些已检出却尚不能根治的感染者在考验着这个社会的文明程度。

 

(杨媛对此文亦有贡献)

注:乙肝病毒携带者并不等于乙肝患者,暂时不需要治疗,传染性较弱。乙肝患者是乙肝病毒携带者并处于发病期

参考资料:

01. Liu J, et al: Countdown to 2030: eliminating hepatitis B disease, China. 

02. Cui F, et al: Prevention of Chronic Hepatitis B after 3 Decades of Escalating Vaccination Policy, China. 

03. 疾控预防控制局:乙肝防控背景材料

04. 赵铠等:中国生物制品发展史略

05. 江永红:中国疫苗百年纪实(下)

06. 戴志澄:中国病毒性肝炎血清流行病学调查

07. 庄辉、崔富强:我国乙型肝炎防控进展、挑战及建议

08. 李家振:好人好官陈敏章

09. 李珊珊:「中国第一病」25年兴衰史

10. 王艳、孟庆华:感染防治重任在肩 吾辈奋勇未来可期

11. 刘喜:一场影响上亿人的恐慌是怎样诞生的

12. 陈永杰:我国乙肝传播元凶调查

13. 沈亮:30年采血史

14. 王丹红:为了一个没有乙肝的中国

15. 吴晨光:乙肝治疗骗

16. 郝红晓等:影响HBV母婴阻断效果的相关因素研究进展

本文系作者八点健闻授权钛媒体发表,并经钛媒体编辑,转载请注明出处、作者和本文链接
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