加州一线医生:美国从一开始就错了

八点健闻

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· 4月14日

2月份时,欧美都觉得疫情就是中国的事儿。

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加州一线医生:美国从一开始就错了

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图片来源@视觉中国

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钛媒体注:本文来自微信公众号八点健闻(ID:HealthInsight),作者丨王晨,编辑丨王吉陆,钛媒体经授权发布。

美国是全球医学最发达、一向被认为是应对流行病准备最充分的国家,然而让人意外的是,面对新冠病毒,美国成了全球确诊和死亡人数最多的国家。

截至北京时间4月13日,美国累计报告确诊病例561,159例,死亡22,146例,死亡病例已超过意大利。
来源:百度实时数据截图

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《华盛顿邮报》在一篇检讨美国为何应对失利的文章中说,美国正面临着一个可怕前景:新的模型显示美国最终死于新冠病毒的人数可能在10万到24万之间,这个数字超过(美国在)朝鲜战争、越南战争、阿富汗战争和伊拉克战争中阵亡人数的总和。

美国疫情为何这么严重?南加州大学(USC)医疗中心呼吸与危重症教授乔人立——一位一线临床医生向八点健闻分享了他的一手信息和经验。

早在武汉疫情刚开始时,乔人立就和国内同行开始讨论新冠肺炎。他是协和医学院生理学博士,在美国从事临床、研究教学多年,他不仅在洛杉矶主持南加大的ICU重症监护室,而且多年来和国内合作,培训呼吸科的急救人才,和中国工程院院士王辰一起推动了中国首个呼吸与危重症专科培训项目。

过去几年中,他几乎每年都回国两三次和同行交流专业问题,并且,每周都会在有国内20家医院同行参与的500人微信群中,进行两次病例讨论。

2019年12月底,微信群里一直积极参与病例讨论的呼吸科医生们,忽然要暂停已成惯例的病例讨论,把重点转向了武汉疫情。到了2020年1月底、2月初,微信群里大约有三分之一的人,开始从全国各地支援武汉。群里关于新冠肺炎的讨论,不仅没有停,反倒多了许多一线临床的救治经验。远在美国加州的乔人立,比美国同行更早地了解到新冠肺炎的特点和更多的一线治疗、防护方案。

1月中下旬,美国和加州先后发现第一例新冠病例。2月底、3月初在加州开始社区传播。

3月份开始,乔人立主导南加大医院的新冠救治工作。3月15日,他接诊了南加大医院的第一例新冠病人,一位90岁的老者,在参照中国同行的治疗经验下,最终老人顺利出院。3月18日,在抢救一例鼻咽癌患者,进行插管操作后,患者的核酸检测报告显示新冠病毒为阳性。随后,乔人立进行了为期14天的隔离,4月10日重回一线。

早期对武汉疫情的关注,对新冠治疗一线临床经验的研究,让乔人立对美国疫情的发展、美国医院的应对和治疗措施,有更加符合实际的了解。
乔人立医生

乔人立医生

美国单纯“严防来自中国的病例”,是一个方向性错误

八点健闻:美国2月2日开始禁止过去14天去过中国的外国人入境。我在采访佛罗里达州、俄亥俄州的医生的时候,发现他们3月初的第一例新冠病例都不是来自中国。美国的第一步是不是方向错了?

乔人立:不光美国,2月份的时候,欧美很多国家都觉得疫情就是中国的事儿。美国早早地把中国航班断了,以为能从源头上控制住疫情。确实,来自中国的输入性病例少了,但实际上美国很多病例是从欧洲来的。

以洛杉矶为例,现在每天都在发布的疫情分布图上,病例都集中于中国人很少的地区。

八点健闻:是不是因为华人很早就看中文的新闻,提前做好防护了呢?

乔人立:这有可能。华人聚集的地方在东边,阿罕布拉市(Alhambra)、圣盖博市(San Gabriel)、蒙特利公园市(Monterey Park),一直到亚凯迪亚市(Arcadia),这些地方得有二三十万华人,发病密度是很低的。

八点健闻:加州是什么时候开始紧张的?2月中旬在洛杉矶机场,看到机场的CDC工作人员不戴口罩,没有任何防护。

乔人立:加州比其它州做出的反应都早。一个是因为从中国来的人多,以前只国航飞洛杉矶就一天三个航班;2月初从武汉包机接回来的美国侨民,还有日本游船上的确诊病例和可疑病例,全是放在加州,放在洛杉矶旁边的安德森军事机场周围。所以加州一开始就做了准备,但它针对的是输入性病例,并没有意识到在城市中会形成社区性传播。

八点健闻:你何时意识到加州出现社区传播的?

乔人立:当加州还没有报告出现社区传播时,我发现洛杉矶最大的三家医院,一个是UCLA,一个是USC,另外还有西奈山医院都住满了新冠病人。西奈山医院是好莱坞的大明星经常去看病的一家非常有钱的医院,这家医院的ICU在3月初就住满了,上呼吸机的病人就已40多例了。当时我没仔细想为什么好莱坞的富人区医院会住满了新冠病人,后来意识到,这和世界疫情分布是一致的,他们和欧洲的往来很多。

八点健闻:西奈山的ICU床位是多少?

乔人立:准确数字我说不好,以USC为例,一共8个ICU,每一个ICU是16-18张床。

中国的ICU和医院床数总比例,一般是2%左右,在美国,医院的总床位越来越少,ICU的总床位越来越多,ICU在住院病人的比例占的越来越大。

主要是因为尽量控制医疗消费,连输液都是派护士到你家里,能不住院就不让住院,所以一般ICU的床位应该是占医院总床位的25%左右。

八点健闻:美国1月20日出现第一例病例,3月中旬联邦才宣布进入国家紧急状态,为何反应这么慢?

乔人立:从历史上看,美国这个地方没有经历过大灾难,包括两次世界大战,都没有影响到美国本土。美国人民是缺少忧患意识的,全民动员的状态在美国历史上也从来没有出现过。

这说句不好听的话,这和武汉当时的状况很像,大概这就是人的本性,不是真见到身边有人死亡,警觉程度就是提不起来。

这就跟打仗一样,要是老等着敌人有一个什么行动,再作出反应,永远是属于一个被动状态。你要真的想打胜仗,就需要在敌情没到那步之前,把该做的事提前做了。
美国单日新增死亡病例趋势图,来源:《华盛顿邮报》官网截图

美国单日新增死亡病例趋势图,来源:《华盛顿邮报》官网截图

为患者插管后才知他已感染新冠

八点健闻:加州3月11日就禁止举行大规模集会,当时医院采取了什么措施?

乔人立:医院的反应很慢。一直到3月中旬,都没做具体的事来应对新冠疫情。后来成立了一个疫情指挥小组,由呼吸危重症科、传染科的医生组成,小组的决策层是管理人员,不是一线医生。

这个小组讨论来讨论去,唯一做的一件事就是讲我们的doctors’dining room(医生食堂)的椅子数减了一半,要保持social distance(社交距离),这等于啥都没做。

我一看着急了,我原来不愿意抛头露面的,后来写了一个非常强硬的电邮。

1、要求医生戴口罩,当时医院管理层还不同意,不同意的原因是因为口罩储备不足,要是按人人都戴,一下子医院就没货了,连三天的供应都保证不了。

2、在医院大门外设点筛查病人,如果遇到可疑的病例,不能进入医院内部,至少不能到住院部。

3、如果做不到定点医院治疗新冠病人,至少在医院里划出传染区和非传染区。

这些我提的建议,最终医院在3月下旬执行了。

八点健闻:新冠病人在什么样的情况下才可以入院?

乔人立:要收拾住院的病人,必须有输液、输氧等治疗上的需求。另外综合分析病人的情况,如果有可能加重,或者需要密切监测,就必须收治住院。如果每个钟头随时需要做生命监测,病人需要进ICU。大部分的病人核酸检测是阳性,症状只有发烧,血氧饱和度不是特别低,这种情况就居家隔离,不需要住院。

八点健闻:你还记得医院接诊的第一例病人吗?

乔人立:第一例病例是我接诊的,一位90岁的美国老人。3月15日,他来医院,普通感冒的症状。一开始家庭医生只给他开抗生素阿奇霉素,当感冒治,吃了 5天不见好转。到了第6天,医生说再给开点青霉素,但下午他就不行了,觉得身上无力,动也动不了,然后就到了我们医院急诊科。核酸检测的结果要等六天才能出,但我判断他就是新冠肺炎,从开始我们医护人员的防护、对他的治疗,都是按照新冠肺炎的治疗来的。

八点健闻:你当时怎么判断他是疑似新冠肺炎呢?

乔人立:因为他缺氧不成比例,看着人的状态还可以,也没有严重的血象感染,可是氧饱和度只有85,缺氧状态严重。所以这叫不成比例的严重缺氧,这是一个特征。

另外,他的转氨酶指标也比较高,还有D-dimer(D-二聚体)也偏高,这都是我和武汉一线医生交流过程中,他们描述的新冠肺炎特征。

再一看他的X光片,并不像大叶性肺炎那种大片的实变。他是90岁的老人,肺部有好多支气管扩张。在普通病人那里新冠肺炎X光片的毛玻璃状,在他的X光片里呈现的是一条条的形状,结合他之前做的X光片和CT,除去他原来肺部的状态,其实就是相当于毛玻璃状。

八点健闻:90岁的老人,是怎么进行治疗的?

乔人立:我们不能等他的核酸检测结果,必须马上按照新冠治疗。和国内的同行交流,这种情况第一目标是控制缺氧。先给他拿一个鼻管补氧。按照一般的操作,如果鼻管补氧不够,再用面罩补氧;再不够,就上经鼻高流量;要是还不够,就上无创通气,最终的办法,是上有创通气。
患者正在进行俯卧通气

患者正在进行俯卧通气

国内同行告诉我,要是用高流量和无创通气,病人飞沫会增多,会形成气溶胶在空气中,传染力会加倍;如果插管,气流是封闭的。所以当鼻管无法改善他的缺氧状态时,我们就直接给他进行插管操作了。
乔人立医生和同事为患者进行插管操作

乔人立医生和同事为患者进行插管操作

八点健闻:他好转了吗?

乔人立:在我管理期间情况出现好转。中间有一个惊险的小插曲,他儿子也是我们医院的医生,一定要让我们给他用特朗普推荐的氯喹和阿奇霉素。当时媒体都“吹”这个药多神奇,说纽约的700多个病人吃了,都痊愈了。这都不可信。一个英文谚语叫“if something too good to be true, it is not true”(这东西太好了,反而不是真的)。但是不管怎么说,他儿子坚持使用。我说你要想试可以试,但肯定不能指望它有什么效果,就用了两天,本来病人已经好转了,服了药之后,就开始出现心律失常,控制不住。

这两个药搁在一块用的副作用就是心率失常,马上停了。六天后,病人的核酸检测结果出来了,是阳性。我们没耽误治疗,他病情好转出了ICU。要是当成普通感冒去治,不仅耽误病人,那得造成多少医护人员被感染啊!

八点健闻:你现在刚结束自我隔离,是操作中遇到什么风险了吗?

乔人立:是3月18日,我在做第2个病例操作时出现的问题。第2个病例是从外院转进来的,转进来是因为鼻咽癌出血,需要我们医院紧急处理。这个病人,转院证上写着COVID-19 negative(阴性),所以我们就把他当成一个没有感染的病例。后来病人鼻子大出血,要做气管插管,是最高危的操作,如果患者是新冠病人,很容易感染医院人员。但我们只是按照一般的防护给他做的插管。

结果当天晚上,值夜班的同事给我电话:“你小心点,这个病例是新冠阳性!”转入他的医院解释,医院送了病人的两个样本,第1个样本检测结果是阴性,第2个样本检测结果未出时,就按阴性转院了。结果第2个样本是阳性,因为这个原因,我被要求在家隔离14天。

我一直没症状,核酸检测也是阴性,一起进行插管操作的其他同事也没有被感染,非常幸运。                
美国单日新增确诊病例趋势图,来源:《华盛顿邮报》官网截图

美国单日新增确诊病例趋势图,来源:《华盛顿邮报》官网截图

武汉经验是要做好防护,但美国防护用品依然不够

八点健闻:从武汉经验得益多吗?

乔人立:当然。最重要的是做好防护。这个新冠病毒刷新了医护人员的认知,防不胜防。必须得在最大程度上去做防护。

可是在美国医院,防护的分级很清楚,接触传染的、飞沫传染的、一般的隔离,排到最高级的是aerosol isolation(气溶胶隔离),但即使是最高级别的防护,也只是让医护人员穿上一个纸的外套,戴上手套,然后戴N95口罩。

武汉疫情初期,几千医护人员受感染,估计武汉早期医护人员的防护措施,和美国差不多,是常规的分级防护。到后来开始全国各地医护人员支援武汉的时候,大家都意识到加强防护的重要性了。后来的4万多医护人员零感染,关键是防护做的好。

中国后来在医院穿的那些防护服,像太空人似的套头服,美国叫bunny suit,兔子服——在美国的隔离分级里根本没有。

八点健闻:我最近在佛罗里达医院,看到医生还是穿像纸一样的防护服。

乔人立:美国大多数的医院现在还是这样子。一开始我以为中国医护人员穿的防护服是中国生产的,后来让同事一打听,其中有杜邦产品,杜邦是美国公司。杜邦一件防护服的出厂价是二十几美金,起初医院嫌贵。现在没办法,通过中间商去买,要将近40美金了。

在这种状态下,中国各医院都不计成本了,美国还在算计。

八点健闻:那你们是怎么做防护的?

乔人立:我们医生防护用品不够,能不进病人房间就不进。护士没办法,一定要照顾病人。美国有一种像披风一样,从头上垂下来,盖到肩膀的防护设备,后边有一个气泵,不断的往里吹气,周围的气流只能向外,基本上进入不了面罩内,也算是一种防护。

我们教学医院去查房,是主治医生带一个助理,两个住院医生,还有一个学生。除了主治医生和助理,其他人干脆不让他们进病人的房间。现在防护只能这么做,不得已而为之。
疫情之前,乔人立医生和同事们在医院

疫情之前,乔人立医生和同事们在医院

结束隔离后重回一线,ICU多了24个重症病人

八点健闻:纽约州的疫情最严重,确诊人数已近20万,死亡率高达4.7%,全美最高。现在纽约对新冠病人的治疗情况如何?

乔人立:纽约的感染人数基数太大了,医疗资源严重不足。纽约3月份批准一个呼吸机可以4人共用,本来这在业内是绝对禁忌的,现在纽约政府特批给病人合用,就能看出现在医疗资源有多紧张。

就算是忽略交叉感染等因素,两个在一台呼吸机上的病人不可能像齐步走一样,那么一致。呼吸机要和病人的呼吸同步,如果一个病人呼气,一个病人吸气,呼吸机就无法使用。

实际上所谓两个人合用呼吸机,用的只是呼吸机里是最基本的pressure support(呼吸支持)功能。

呼吸机对病人最重要的氧气支持,是即使病人不呼吸,呼吸机也能保证病人的呼吸功能。一个病人,每分钟呼吸几次,每次的量多大、氧浓度,这都是由呼吸机掌控的,而在pressure sopport(呼吸支持)的情况下,如果病人不呼吸,呼吸机就没用了。多人使用一台呼吸机,根本不可能用到呼吸机最重要的功能。

八点健闻:现在纽约的核酸检测速度加快,两天就能出结果,加州呢?4月1日时,加州检测的数据中pending case(等待案例)有5万多个。4月13日,加州的pending case 还是有一万多个。

乔人立:我在3月中下旬隔离时做的核酸检测。主任当时很着急,要求第三方检测点48小时出结果,他天天打电话去催。还是等了5天才拿到结果。

加州4月4日一共做了近8万核酸检测,三天后,只有2万多出结果。加州的病例现在不断往上升,这不一定说是新受感染的病例多,而是因为检测速度滞后,之前感染的人慢慢被筛查出来。

接下来几天加州的确诊病例还会翻一番。

八点健闻:你重回一线后,医院的情况有什么改变吗?

乔人立:在我隔离期间,医院新建了新冠病人传染区,第一波设了30个床,全住满了,现在又扩了一倍,一共60张床。

3月31日,ICU有7个病人。我4月10日回去上班后,ICU里面增加到24个新冠重症病人,全部是气管插管。医院还有40个负压单间的ICU,没有住满。

重症病人许多是家庭聚集性感染。有一对母子,母亲的情况尤为严重。他们家的祖母刚去世,是18岁的重孙带回家的病毒,重孙已经痊愈了。还有一对父女,母亲和女婿在别的医院的ICU,小孩子被社工托管。

八点健闻:居家隔离会带来交叉感染的风险,武汉的经验是集中隔离,感觉美国一直没有强调要集中隔离,纽约的第一个方舱医院,起初是要收治非新冠病人的。

乔人立:美国也开始逐渐意识到这个问题。洛杉矶要把洛杉矶的会展中心Convention center做一个类似的方舱医院,但具体要怎么做,还不确定。一开始说只收治非新冠病人,后来市长表示也可能收治症状较轻的新冠病人。

美国是根据自己国情处理的,医院将一般的门诊全部停了,择期的手术也停了,非新冠的病人的人数就会急剧下降,让医院有更多空间和人手收治新冠病人。将非新冠病人转入别处救治,像军队的医院舰船,纽约开启一艘,洛杉矶开启一艘,收治的都是非新冠病人。

武汉的方舱为什么成功,为什么轻症患者会住进去?当时武汉的人都很紧张,不愿意呆在家里,所以都跑去医院,只有住到医院里才安心。在这种情况下设置一个方舱医院,不用强制,人就会去。在美国,一般人没有症状或者轻度症状,都不愿意去医院或者被集中隔离。如果集中隔离,不一定达到武汉方舱医院的效果。

八点健闻:医院的防护设备有没有改善?

乔人立:没什么改善。医院给ICU的医护人员,每个人发了一个护目镜,说是中国支援的。

不过医院给气管插管的操作,配置了滑镜,气管插管无需和病人面对面就可以完成。防护设备虽然比武汉差一点,但如果在操作上注意,问题也不会太大。

医院派我去总院支援他们,我提出自带防护用品。但是总院不让我用武汉用的套头防护服,原因是“护士看到会非常紧张”,会造成混乱。

八点健闻:加州医生有没有统一制定一个新冠病人的治疗标准?

乔人立:没有统一标准,整个美国也没有。CDC的指南非常浅,在实际操作中基本用不上。但是每个医院都在自己做一个指南,我们医院就出了一个指南:包括呼吸机的使用指南、插管指标、插管操作等注意事项。

八点健闻:在后续对新冠病人的治疗中,你最担心的情况是什么?

乔人立:新冠病毒非常难对付。另外对美国疫情没法有一个预期的指标,不知何时疫情的峰值到来、出现拐点。作为医护人员只能尽量的做,尽量注意防护隔离。

新冠病毒在不同人身上导致的结果不一样。有的人感染病毒,就是无症状感染者,像我收治的那位90岁的老人,他的老伴新冠病毒测试阳性,就没什么症状,现在还在家里没住院,但他就上呼吸机了。没有一个指标可以预测,哪些人会是轻症,哪些人会发展为中重度,未知数因素太多。

注:吴晔婷对本文亦有贡献。

本文系作者八点健闻授权钛媒体发表,并经钛媒体编辑,转载请注明出处、作者和本文链接
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