上万台呼吸机在湖北是怎样救命的?

八点健闻

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· 4月2日

对新冠肺炎重症和危重患者的救治,是一场呼吸保卫战。

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上万台呼吸机在湖北是怎样救命的?

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钛媒体注:本文来自于八点健闻Plus(ID:jianwennews),作者为刘冉,钛媒体经授权发布。

以下为文章要点:

由于尚未研制出特效药,当前针对新冠病人的治疗是以对症支持治疗为主。

对于危重症患者,帮助他们渡过顽固性低氧血症期,避免多器官功能损害,是成功救治的关键。

国家卫健委的诊疗方案中,包括4种针对重型和危重型患者的呼吸支持。机械辅助通气,是最主要的方式。

呼吸机治疗,要达到最理想的效果,需要非常专业细致的护理。稍有疏忽,就可能前功尽弃。

新冠疫情蔓延全球,呼吸机已成为目前最热门的抗疫医疗设备。

结束在湖北荆门为期一个半月的支援后,徐培峰回到浙江,开始接受2个星期的隔离。他并没有闲着,“天天在健身,准备打全场——不是都说中国(疫情)上半场,世界下半场,我们打全场。”

徐培峰是来自浙江大学邵逸夫医院的一名呼吸治疗师,2月12日下午抵达荆门,随队进驻荆门市第一人民医院。

“刚到的时候,情况很不乐观,看着病情已经极度恶化的患者,有点束手无策的感觉。”徐培峰回忆。2月16日浙江援荆门危重症医疗队将最重的一批新冠肺炎患者集中收治时,荆门市累计报告确诊915例,死亡33例,病亡率在湖北省排名第一。“我们的首要任务,就是减少死亡。”

根据中华医学会2月份发布的一项统计,新冠重型病例占比 13.8%,危重型病例占比4.7%。在危重病例中,粗病死率高达49%。2月下旬发表在《柳叶刀》的回顾性研究显示,样本中52位危重症患者,有32位(61.5%)在入住ICU后28天内死亡,其中26位去世前出现了急性呼吸窘迫综合征(ARDS),占比高达81%。 

ARDS临床表现为呼吸急促窘迫,进行性低氧血症(血液中含氧量不足)。正常成人每分钟呼吸12~20次,就可以确保身体的氧气供给。进入ARDS状态的患者,每分钟呼吸可能超过45次,但体内依然缺氧。持续低氧血症的后果,就是心脏、大脑、肾脏等重要器官衰竭,最终导致机体死亡。

在武汉一线参与救治的专家认为,如何帮助重症患者渡过顽固性低氧血症期,避免多器官功能损害,是成功救治的关键。

由于尚未研制出针对新冠病毒的特效药,当前的治疗手段都是以对症支持治疗为主。对于大量出现呼吸衰竭甚至进展到ARDS的重症、危重症患者,主要的治疗方式,就是使用呼吸机等设备帮助病人维持呼吸,保障机体氧气供给,为免疫系统的恢复和其他治疗手段的实施争取时间。

从这个意义上说,对新冠肺炎重症和危重患者的救治,也是一场呼吸保卫战。随着全球疫情大面积爆发,这场“战斗”的主要武器——呼吸机,也成为最当下最热门的医疗设备。英国首相鲍里斯·约翰逊确诊后,被美国总统特朗普问到感觉如何时,他的第一句话就是“我们需要呼吸机”!

国内疫情爆发初期,也一度面临设备和人手的紧张局面。徐培峰和其他数万名医护工作者,就是在这样的情况下投入湖北抗疫一线的。

开局被动

国内新冠疫情中,死亡病例绝大部分集中在湖北。根据国家疾控中心公布的统计数据,湖北省死亡病例,从1月下旬开始迅速增长,一直持续到2月中旬,2月12日达到最高峰(当日新增242例),到2月23日以后,增长才逐渐放缓。

△图片来自国家疾控中心官网

1月下旬,湖北省新冠病人死亡率一度超过5%。

早期死亡率高,徐培峰认为有两方面原因可能比较重要。一是当地医疗资源有限,疫情大爆发时难以应对。“比方说荆门下面一个县,病人胸闷气急很厉害了,但当地条件有限,只能做常规氧疗,可能有呼吸机,但也是那种小型的机器,可能就很难帮助病人撑到好转。”另一方面,“我们对这个疾病也是慢慢加深认知的过程,不是立刻就能采取最有效的治疗”。

国家卫健委的诊疗方案中,包括4种针对重型和危重型患者的呼吸支持:(1)氧疗:鼻导管或面罩吸氧;(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气;(3)有创机械通气;(4)肺复张或体外膜肺氧合(ECMO,即人工肺)。其中普通氧疗对危重症患者作用有限,ECMO成本过高,也难堪大用。呼吸机成为最重要的呼吸支持设备。

荆门市一院是一家三甲医院,徐培峰记得,刚到的时候,因为所在病区之前是普通病房,所以设备比较紧张,大型无创呼吸机只有一台V60(飞利浦一款呼吸机型号)。虽然还有大约六七台小型无创机,但性能相对较差。“我们发现这种情况之后,就开始积极联系援助,后来总共捐了大概有20台呼吸机,紧张局面才得到缓解。”

据了解,一般三甲医院,即便呼吸机完全按ICU床位配置,一床一台,大约也只有总床位的1%。在武汉市,根据2017年城市统计年鉴,全市45家三甲医院,总床位9万余张,按1%的比例计算,全市的呼吸机配置也不足1000台,远远无法满足需求——新冠疫情爆发以来,湖北重症患者最多时超过1.1万例(武汉9000余例)。

因此,在各地医疗队纷纷驰援湖北的同时,来自全国乃至世界各地的呼吸机等设备,以采购、捐赠等方式,也一直在源源不断地运往湖北。截至2月24日,工信部协调运到湖北的呼吸机达到1.5万台。到3月3日,供给湖北的无创呼吸机大约1.4万台,有创呼吸机2900余台。据媒体报道,工行欧洲分部(工银欧洲)甚至到荷兰飞利浦总部去联系订购呼吸机,支援武汉。

硬件陆续到位之后,还有新的问题。徐培峰提到,一位支援武汉的呼吸治疗师去了之后,发现当地医务人员反映有台呼吸机是坏的,用不了。“过去一看原来是其中一个小接头不匹配,马上给他换了接头,重新做检测,机器立刻就能用了。如果不是专门学过这方面的知识,可能就只能眼睁睁看着它,有设备也没用。 

生死线上的争夺

武汉中心医院呼吸与危重症医学科RCU护士长喻正浩介绍,“一般轻度的呼吸衰竭,就用普通氧疗,比如双鼻道氧管吸氧或者氧面罩;如果出现了稍微重一些的呼吸衰竭,或者对氧浓度需求比较高,可能就升级到高流量氧疗。如果病人呼吸窘迫的情况比较明显,把高流量的参数调高到一定程度,还是不能改善,这时可能就要进入无创(呼吸机)治疗。”

机械通气和普通氧疗最大的不同,就是增加了外部气压辅助。使用无创呼吸机,吸气时呼吸机通过一定的高压把空气压进肺部,呼气时给予较低的压力使人把二氧化碳由口鼻从面罩上的排气孔排出。

 

 “相当于是机器帮着病人喘气,而不是靠病人自己用劲在那儿喘。”喻正浩说,“所以只要是病情允许,我们一般都是高流量(鼻导管氧疗)和无创呼吸机两种方式交替使用。”

“我们这里曾经有几个所谓奇迹般的病例。”喻正浩印象最深的是一个70多岁的女性患者,最危重的时候,肾功能已经出现了衰竭的情况,但最后挺了过来,转出了重症病房。“我记得连续三四天小便每天都只有三四百毫升。但她的意志力很坚强,基本上就是用V60给她治疗,她很配合,而且在整个过程中,她的呼吸频率,包括心率各方面都还比较可控。肾功能也得到了纠正,没有透析。”

据了解,V60呼吸机涡轮功率大,能自动根据缺氧严重程度来调节氧浓度,调节范围可达21%~100%(正常空气含氧量为20%)。飞利浦呼吸机产品专家孔介彦介绍,无创呼吸机会产生漏气的问题,V60运用的双A技术,可以实时计算漏气量,精准补气;另外就是自动调节触发灵敏度,机器可以“感知”到病人吸气的动作,然后配合送气。

“当然无创治疗到一定的程度,比如说最明显的,病人的氧饱和度、血气指标没有明显改善,或者出现一些内环境(细胞在体内所处的环境)异常,比如酸碱失衡,我们就要按照诊疗规范进行更高一级的呼吸支持。”喻正浩说。

根据诊疗方案,在使用高流量鼻导管氧疗或无创通气1~2小时内,呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善甚至恶化,应当及时进行气管插管和有创机械通气。

人体气管位于咽部以下,经支气管直达肺部。支气管末梢连接着数亿个平均直径0.2毫米的肺泡,伴随呼吸动作,肺泡一张一弛,与毛细血管进行氧气和二氧化碳的交换,从而维持新陈代谢。气管插管就是将一根特制的软管,通过口腔或鼻腔,经声门置入患者的气管,以建立连接呼吸机的人工气道。呼吸机将一定压力的氧气直接输入肺部,来帮助受到病毒侵害的肺泡重新舒张,完成换气功能。

插管的过程往往惊心动魄,生死就在分秒之间。

因为插管过程极其痛苦,病人在完全清醒的状态很难耐受,需要实施麻醉。麻醉类药品注射大约1分钟到1分半钟后,病人自主呼吸就会停止,很可能缺氧而死。也就是说,留给医生“力挽狂澜”的时间最多90秒。在这90秒内,插管医生需要快速撤除病人之前戴着的呼吸面罩,将可视喉镜置入口腔,暴露好声门,然后迅速将导管送入气管。有的患者比较肥胖或者下颌较小,还需要通过按压等方法来暴露声门。

插管过程对患者和操作的医生,都有极高的风险。一方面要避免异物滑入气道,引起窒息;在挑起会厌时,由于迷走神经反射,还有可能造成呼吸、心跳骤停。另外,插管的刹那,从病人下呼吸道喷出的飞沫,病毒载量极高。在场医务人员即使采取了严密的防范措施,由于是面对面近距离接触,感染的可能性仍然很大。由于这类风险的存在,以及插管之后气道暴露,增加病人额外感染风险,是插管还是尽量用无创,还一度存在争议。

“气道多开放一秒,患者及医护人员就多一秒的危险。所以能10秒内完成,我们绝不会拖到20秒。”一位支援武汉的麻醉医生如是说。

正因如此,本次疫情中,给重症新冠病人插管的医生团队,又被称为“插管敢死队”或“插管突击队”。

专业和精细化,一个都不能少

无论无创还是插管,接上呼吸机之后,病人的血气指标可能很快好转,但要使呼吸功能改善,达到脱机的标准,少则一周,多则半个月甚至更久。在这期间,一个哪怕很小的问题,都可能导致功亏一篑。

有人这样描述戴上呼吸面罩的感觉:“有点像被关在一个非常狭小的空间里,而且感觉喘不过气来,你不知道呼吸机会怎么样,下一步会给你送气,还是吸气?就感觉特别紧张。”

这些问题,一方面对呼吸机的硬件性能提出了要求,比如飞利浦运用了双A技术,来尽量减少患者的不适应。另一方面,也需要医护人员在上机前与病人充分沟通,做好解释和情绪安抚,尽可能避免人机对抗(自主呼吸与呼吸机不同步、不合拍)。

“有些严重的会出现幽闭恐惧症。”徐培峰说,病人突然被关到一个密闭的空间里,看到全副武装的医护人员,自己病情严重又没有家属探望,有的聚集性发病的,甚至可能亲人也不幸去世或者生死未卜,“如果心态崩掉的话,不好好配合,就没有办法进行救治。”

喻正浩此前在武汉中心医院负责的重症病区,使用无创呼吸机更多。他也强调,把护理和监测做到极致,才能更好地发挥202、V60(均为呼吸机型号)这些顶尖设备的作用,提高救治成功几率。

升级到插管之后,则是另一种情形。用一位ICU医生的话说,插管不只是在气管里插了一根管子,而是一种残酷生活的开始。

在拔管之前,必须每天24小时连接呼吸机,不能下床。经口腔插管,病人不能说话,不能吃饭,这样就需要插胃管输送必要的水份和食物。不能自主小便,要插导尿管。此外,还有动脉监测管、静脉输液管等等。

身上插满管子,大多数病人在清醒过来后,会产生烦躁不安,或难以耐受。根据诊疗方案,就要及时使用镇静以及肌松剂。对这些处于昏睡状态的病人的后续管理,就是一道难题。

徐培峰表示,普通ICU病房,24小时可能两三名医护人员管一个床位就够了,但对于新冠危重症病人,人员配备可能需要1:5、1:6。“防护做得越好,在密闭的防护服里,呼吸不畅,身体状态就会越差,你也变成一个低氧血症的病人,然后我们还要做一些体力上的活动。给病人翻身的话,四五个人一起来翻一个,都非常吃力。而且病人身上还有很多管子,是不能扭转的,需要非常小心。”

虽然往病房增派了人手,一百多名医护,4到6小时换一班,但光有人还不够。病人接上呼吸机之后,需随时监测各项生命指标,并不断调试呼吸机参数以达到人机协同,要做好这些工作,都需要一定的专业素养。

此次疫情中,从全国各地支援湖北的数万名医护人员中,有上百名呼吸治疗师——徐培峰正是其中之一——他们专门负责呼吸机的维护调试和呼吸治疗方案的制定实施。

浙江医疗队派到荆门的呼吸治疗师共有4名。他们在荆门一院负责的危重症病区,共有二十多个床位。“偶尔出了问题去处理一下,和持续全程的精细管理,效果是不一样的。”徐培峰说,“举个很简单的例子,患者可能某一刻在翻身后或者躁动后有痰液堵塞气道,呼吸机的氧气就没办法很好地送到患者体内,如果你没有发现(并及时采取措施),那患者就会非常危险。”

“我们可以有十几种办法来解决一个病人的痰液堵塞问题。但是你怎么知道他有痰?这一定是需要密切地去观察”。为了增加专业人手,徐培峰和同事便在当地临时“招募”了8名医护人员,“边带教边培训,跟我们一起来做这样的工作。”

插管充满风险,拔管更不容易

插管病人长期处于深度镇静,病情好转后应及时拔管,恢复自主呼吸,减少副作用。但脱机的时机如何把握,拔管之后会不会面临再插管?都是需要考虑的问题,有着太多变数。

“拔完管以后48小时之内,再次插管都叫拔管失败。”徐培峰说。

他所在的病区,一个插管长达一个月的病人,最后是整个治疗团队5个人投票,来决定是否拔管。

这个病人刚插管时,情况很不乐观。“今天能看到他,明天可能就看不到他”。徐培峰介绍,插管治疗过程中,除了采取俯卧位通气,还会进行胸壁高频振荡。“我们给他穿有振荡功能的背心,进行高频振荡。相当于有人不停在背上给你拍,这样有利于气体分布更均匀,还能松动气道内的一些分泌物。”

病情慢慢好转之后,是否直接拔管,争议随之而来。

团队中一部分人认为,这个病人虽然病情、影像学和通气各方面都好起来,但是因为肌力下降,拔管风险会比较大。一旦拔管失败再插管,又会给医生和病人带来额外风险。

“在床上一动不动躺24小时,全身肌力就相当于衰老了两年。何况一个使用大量镇静、肌松药物,在床上躺了三十多天的病人?”医护团队尝试让病人苏醒,发现病人呼吸频率达到每分钟30多次,比正常水平高出接近1倍,心率也超过120,醒来之后,整个人表现得很烦躁。

还有人提出气管切开。通常气管插管2周以上的患者,如果预计短期内不能脱离插管,医生会考虑气管切开,就是从颈部切口植入呼吸导管,改变之前经口插管的方式,以便气道管理,吸出下呼吸道的痰液。

“我们好不容易把一个病人拉到这样一个程度,其实是非常有成就感的一件事,那么能不能保守一点(选择气管切开)?但是我们觉得气管切开以后,可能发生感染,导致病情反复,还有很多后期护理的问题。”徐培峰坦言。

拔管还是气管切开,两者各有利弊。后来他做了一个超声,帮主任进行了一个评估。结论是患者吸气的肌力确实下降得非常厉害,拔管理论上风险较大。但是测试呼气肌,发现功能正常。

徐培峰解释,呼气肌最重要的功能不是呼气,而是咳嗽。“这个病人自己可以把痰咳出来,虽然吸气肌力的下降,但可以用无创呼吸机来辅助。”

基于这个判断,最后大家决定拔管。拔管时,麻醉科主任就在旁边做好马上再次插管的准备,以防万一。

徐培峰介绍,这个病人3月9日拔管以后,马上换成无创呼吸机。之后继续密切监测,不断地调节呼吸机参数,让病人平稳过渡。

“我们的压力是非常大的,主任凌晨三四点钟还在询问病人的情况。”所幸经过3天的无创呼吸机治疗,病人情况继续好转,又改为了高流量吸氧。最后成功治愈出院。

“这种病人,如果一模一样的再来一个,都不敢说他一定能够救回来。”徐培峰感叹道。

截止3月31日,荆门市累计确诊病例928例,累计治愈出院887例。

一位呼吸治疗师的总结:危重病人救治有三条经验

危重症新冠病人的救治目前并没有特效药。“就靠呼吸机帮助患者呼吸,这需要专业的技能和精心的护理,如果哪个地方没弄好,患者可能就撑不过去。”徐培峰如是说。作为呼吸治疗师,他总结此次疫情中危重病人救治的经验,觉得有三点需要引起重视。

第一,符合要求的病人,要尽早进行更高级别的治疗。“千万不要等到病人不行了才去做,越晚治疗效果越差,越积极地干预效果越好”。

第二,应对ARDS的策略中,俯卧位通气是有效的。不光是插管的严重ARDS病人,连使用无创呼吸机和高流量氧疗的病人也可以采取俯卧位通气。“建议可以尽量趴着睡,我们这边所有的病人都让他们尽量这样去做,我觉得是能够把死亡率控制住的非常重要的一个措施。”

第三,根据患者病情给予一些合适的肺康复手段。“比方说胸壁高频振荡、气道内的振荡,包括吸气呼气的肌力训练,这些我们都在做,有助于病人快速好转”。

事实上,呼吸机在17年前的SARS疫情中,就有小范围的运用(SARS重症病例最后也是出现ARDS)。北京地坛医院当年使用无创呼吸机为61例患者实施了通气治疗,其中18例后来改为有创,共治愈成功36例。

只不过在当年SARS袭来时,国内的呼吸治疗专业人才培养才刚刚起步。2003年,徐培峰正在四川大学华西医学中心呼吸治疗专业就读。川大也是目前国内唯一一所开设呼吸治疗本科专业的高校。

徐培峰回忆,迄今为止,从华西出来的呼吸治疗专业毕业生,也就数百人。这些科班出身的呼吸治疗师,无疑是国内的行业中坚。据媒体报道,他们往往还没毕业就被各大医院预定了。

据了解,国内呼吸机市场占有率最高的飞利浦,在六七年前也开始推动呼吸治疗水平的提升。目前飞利浦已经与四川华西医院、北京朝阳医院、武汉中心医院以及徐培峰所在的浙大邵逸夫医院等合作,建立了呼吸治疗临床培训中心。

“除了呼吸治疗师,医师,还有护士,我们都可以培训。”飞利浦一位人士表示。“对我们来说,培训中心的目的,并不是一定要培养某一些人,而是要培养那些平时会用到呼吸机,并且必须要把呼吸机使用好的这些人员。”

在这次新冠疫情中,呼吸治疗师,以及接受过呼吸治疗专业培训的医护人员,其重要性有目共睹,但同时也暴露出国内呼吸治疗专业人员的紧缺。目前,国内新冠疫情虽然得到了逐步控制,但疫情并未结束,并且正面临全球疫情大爆发带来的输入威胁。在“后新冠”时期,呼吸治疗领域或将迎来重要发展契机。

本文系作者八点健闻授权钛媒体发表,并经钛媒体编辑,转载请注明出处、作者和本文链接
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