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中疾控等专家呼吁:警惕无症状感染者 | 钛媒体科普

摘要: 由于无症状感染者难以鉴别,但又存在传播隐患,因此,究竟该如何鉴别、筛查无症状感染者,以及要不要公布、如何公布无症状感染者,成了中外专家争论的中心。

新冠病毒渲染图

疫情防控措施正在逐渐发挥效果。近日,全国新冠肺炎新增确诊病例、重症病例、病死人数都在下降。据国家卫健委最新数据,截至2月25日24时,据31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告,现有确诊病例45604例(其中重症病例8752例),累计治愈出院病例29745例,累计死亡病例2715例,累计报告确诊病例78064例,现有疑似病例2491例。累计追踪到密切接触者647406人,尚在医学观察的密切接触者79108人。

除湖北省以外,各省都陆续调整了省重大突发公共卫生事件响应级别,各地也迎来了阶段性复工复产。

但在此时,我们仍然不能放松警惕,摘下口罩出门“狂欢”。关于新冠病毒仍然存在很多未知。

其中,让很多中外专家担心的是“无症状感染者”的出现。无症状感染者是指无临床症状,比如发烧、咳嗽、呼吸困难等,但呼吸道等标本新冠病毒病原学检测呈现阳性,这部分患者最大的特性是,既是新冠肺炎传染者,又是新冠病毒传播者,隐蔽性传染他人。央视曾指出,病患是否出现症状与病毒毒性强弱、人体免疫力有关,当新冠病毒存在无症状宿主(病患)体内,接触其他人的时候,就会传染给其他人。

目前,国家卫健委每日更新的全国新冠肺炎累计确诊病例数目,并不包含无症状感染者。国家卫健委副主任曾益新曾在2月14日的发布会上表示,根据疫情发布相关规定,仅对外公布新冠肺炎疑似病例和确诊病例,无症状感染者不属于病例,无需对外公布。当无症状感染者出现临床表现,检测呈阳性,再订正为新冠肺炎确诊病例。

由于无症状患者具备很强的隐蔽性,目前,国家卫建委及中国疾控中心列出了主要来源及判断是否为传染源的依据:

曾益新在发布会上表示,无症状感染者主要发现来源有四个:

  1. 新冠肺炎病例的密切接触者,在医学观察期发现了一些这样的人;
  2. 在聚集性疫情的调查中,在开展一些主动检测的过程中,我们可能发现无症状感染者;
  3. 在新冠肺炎病例的传染源追踪过程中,对暴露人群进行主动检测时可能发现无症状感染者;
  4. 在对有新冠肺炎病例、持续传播地区的旅行史和居住史的人员主动检测时,可能会发现无症状感染者。无症状感染者不在每天的报告范围内,但如果无症状感染者在集中隔离期间出现症状,则将其归为确诊病例,予以报告。

中疾控目前对判定无症状感染者为传染源列出了三个条件,一旦满足这三个条件,将被严格隔离(参考新型冠状病毒肺炎聚集性疫情流行病学调查指南)。

  1. 无症状感染者与二代病例有明确的接触史,且二代病例发病后与该无症状感染者无接触史;
  2. 二代病例在末次接触无症状感染者后1至14天发病;
  3. 无症状感染者发病前14天内有武汉市及周边地区或其他有病例报告社区的旅行或居住史等可疑暴露史,二代病例除与首例接触外,无其他相关暴露或接触史。

不过,从目前情况看来,无症状病患一般都是在潜伏期或自愈期中,无症状感染者所占比例非常低,病情相对偏轻,携带的病毒数量比较少,传播能力相对较弱,传播的危害也比较小。(根据据中国疾控中心新冠病毒肺炎应急响应机制流行病学组在《中华流行病学杂志》发表论文中提供的数据,截至2月11日疾控中心收到的72314个病例中,含有889例无症状感染者,比例约占1.2%。)

2月24日,中国疾病预防控制中心首席流行病学专家吴尊友在《JAMA》发表的最新论文中再次强调,无症状患者会影响新冠肺炎疫情发展,“由于无症状病例在识别和计数上的困难,新冠病例总数可能会更高”。

除国内以外,美国、新加坡、泰国、德国等地的医疗专家纷纷在医学期刊《新英格兰医学杂志》(NEJM)、Nature 等发文,通过多个无症状感染者确诊病例的叙述,从而表达对这些“隐蔽”的感染群体较为担心。

人民日报也发文提醒,和SARS以及MERS相比,新型冠状病毒肺炎轻症病人比例更高,而轻症和无症状往往又没有一条绝对的分界线,让患者难以察觉。是否为无症状感染者,还需做一系列的医学诊断和检测才能得出结论。

警惕无症状患者所导致的聚集性发病

2月21日,河南安阳市中医院、天津医科大学等医疗团队在知名医学期刊《JAMA》发表文章,对河南安阳的5例发烧和呼吸道症状的新冠肺炎患者和一名无症状感染者进行研究。

文中提到,这是一个由五名患者组成的家庭群体,这些患者很可能是从一名无症状的20岁妇女中感染新冠肺炎的。该妇女住在武汉,并于2020年1月10日前往河南安阳。在安阳,她在3天的时间内与两个人联系,并在此期间的第三天与另外 3 个人联系。四天后,其中一位接触者开始出现症状。在接下来的9天内,其他四个联系人开始出现症状。

这位无症状感染者从武汉抵达河南后第16天,通过RT-PCR核酸检测出新冠病毒为阴性,但2天后检测为阳性。然而,她仍无症状,并且在检测阳性的前一天和后三天没有胸部CT浸润的迹象,她也没有C反应蛋白升高或任何实验室异常。

这五个接触者都出现了与新冠肺炎一致的症状。四名是年龄在42至57岁之间的女性。所有患者入院后 1 天内对新冠肺炎的 RT-PCR 检测均为阳性,并且胸部 CT 上存在多焦点磨玻璃混浊。所有有症状患者的C反应蛋白水平升高,淋巴细胞计数降低。

作者指出,由于核酸检测并非百发百中,准确率在 30%-40% 之间,所以这一无症状病患很可能在第一次检测中出现“假阴性”,从而在二次检测中出现阳性。《新英格兰医学杂志》联合主编,医学博士卡洛斯·德尔里约(Carlos del Rio)表示,尽管作者指出该医院以前没有报道过新冠肺炎,但不能排除医院感染的情况。

另外,港大医学院微生物学讲座教授,国家卫健委高级别专家组成员袁国勇等人在医学期刊《柳叶刀》上的论文也指出,一名 10 岁男孩受到新冠病毒感染,尽管显示他的胸部 CT 异常,但他本人无临床症状,并散发传播新冠病毒。

国外也出现了无症状病患

2月18日,德国法兰克福大学医院 Sebastian Hoehl 医学博士等人在《新英格兰医学杂志》上发表新的研究成果,对搭乘德国空军飞机从中国湖北撤离的126名人员的新冠病毒(SARS-CoV-2)情况进行筛查,发现在114名无症状但接受核酸检测的人员中,2人被检出新冠病毒(其中1人随后发生极轻微症状,但无发热),且从这两位病毒携带者分离的病毒可感染人细胞系,提示其具有潜在传染性。

在疫情初期,多国有撤侨行动。其中,在湖北省的一些以德国人为主的人员于2月1日被允许撤到德国法兰克福,他们离开中国之前接受了感染症状和体征筛查。共有126名乘客获准登上德国空军飞机。按照要求,他们在到达德国盖默斯海姆之后,需要再隔离观察14天,才可以获准回到家乡。

在飞行途中,10 名乘客被隔离。其中 2 名乘客曾经与 1 名新冠肺炎感染确诊病例接触(未被获准登机),是同行家人,而有 6 名乘客报告有症状、被认为有临床症状或者同时有这两种情况。抵达德国后,这 10 名乘客立即被转到法兰克福大学医院(University Hospital Frankfurt)。另外还有一名发烧患者送医治疗,这 11 人的咽拭子和痰样本核酸检测结果均为阴性,均不是新冠肺炎确诊患者。
乘客评估和检测图示。 乘客从中国武汉飞到德国法兰克福后接受了评估,以确定是否感染了新冠病毒。所有检查都是为了检测新冠病毒。

乘客评估和检测图示。 乘客从中国武汉飞到德国法兰克福后接受了评估,以确定是否感染了新冠病毒。所有检查都是为了检测新冠病毒。

其余 115 名乘客(5个月至68岁;包括23名儿童)被送到法兰克福机场的医学评估中心,医师团队在那里对每人进行了体征筛查和评估,并进行咽拭子检查。其中 114 名乘客同意接受检查。

在经过症状筛查后无症状的 114 名乘客中,有 2 人(1.8%)的 RT-PCR 新冠肺炎检测结果为阳性(两个样本的循环阈值分别为24.39和30.25),还在德国马尔堡菲利普斯大学(Philipps University Marburg)病毒学研究所对阳性样本进行了再次检测,证实了两份阳性结果。此外,在 Caco-2 细胞培养中,从两份样本均分离出了2019新冠病毒,也就是说,这两位无症状感染者,既是新冠肺炎的确诊患者,还是潜在的传染者。

这两名患者随后与其他人隔离,并于次日被转到法兰克福大学医院传染病科进行进一步评估和观察。在医院病房进行全面评估后,一名患者被发现有轻微皮疹和轻微咽炎。在入院后 7 日,两名患者均状况良好,无发热。

作者表示,无发热并且无感染体征,或只有轻微感染体征的人可能是新冠肺炎感染者,但很可能被排出病毒筛查之外。这一过程因流行病学的不确定性(无症状或有亚临床症状感染者可能传播病毒)而复杂化。目前尚不清楚无呼吸道感染症状或体征的人是否排出新冠肺炎之外。

中外专家呼吁:重视无症状感染者筛查

由于无症状感染者难以鉴别,但又存在传播隐患,因此,究竟该如何鉴别、筛查无症状感染者,以及要不要公布、如何公布无症状感染者,成了中外专家争论的中心。

钛媒体发现,国家卫建委要求及时发现和报告的感染者(感染者中就包括无症状感染者),都需要以“阳性检测”报告为主。正如上文所言,国家卫健委每日更新的全国新冠肺炎累计确诊病例数目,并不包含无症状感染者,当无症状感染者出现临床表现,检测呈阳性,再订正为新冠肺炎确诊病例。

但已有专家指出,无症状感染者不一定检测呈阳性,却依然有可能传染他人。这是由于,病毒尚未在这些人体内进行复制,但很有可能已经被他们“携带”在身上。

纽约哥伦比亚大学的病毒学家Angela Rasmussen表示,病毒通常必须在宿主内部复制才能达到可检测的水平。她也提出,这类患者或可以通过鼻拭子等方式能够检测到病毒。

吴尊友也表示,实验室测试经常从咽喉或鼻拭子检测出病毒遗传物质,但由于病毒尚未进入人体进行复制,因此检测不出呈阳性。吴尊友强调,目前尚不清楚是否存在这种“携带者”:这些携带者对该病毒(咽喉或鼻拭子)呈阳性反应,但实际上并未感染。

新冠肺炎属于“自限性疾病”也就是说,无病症患者很有可能在没有检测出病毒的时候就已经自愈了,但这期间也有可能传染其他人。

因此,这部分无症状感染者,给病毒传播建模带来了极大干扰。

昆士兰大学布里斯班分校的病毒学家伊恩·麦凯(Ian Mackay)表示,从数据中忽略这些病例,这可能会误导其他试图为新冠肺炎疫情做好准备的国家,他们将筛掉这些病患。

美国哈佛大学公共卫生学院传染病免疫学家和流行病学家迈克尔·米娜和其他研究人员怀疑,无症状感染者的存在导致被感染者比公布的病例要多,其中很多病患都是从无症状感染逐渐发作的。

不过,一位参与卫健委修订诊疗方案的专家也坦言,“无症状感染者”用在科学研究没问题,但在指南或标准里面,就比较难办。(本文首发钛媒体,作者 | 林志佳,编辑 | 赵宇航)

论文地址:

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762130

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762028

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2001899

http://m.chinacdc.cn/jkzt/crb/yl/hrb_11806/zstd_11816/202002/W020200220475075382229.pdf

参考地址:

https://www.nature.com/articles/d41586-020-00434-5

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml

https://www.jwatch.org/na50998/2020/02/24/potential-transmission-sars-cov-2-asymptomatic-carrier

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林志佳
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