文｜八点健闻Plus

8月20日，2019版国家医保目录公布，共有150个品种的药物被调出。

国家医保局医药服务管理司司长熊先军在媒体吹风会上表示，医保目录调整坚持“优化结构、有进有出”，增加了疗效确切、价格合理的药品；调出了临床价值不高、有更好替代的药品。“将此类药品调出目录，有利于为调入更多救命救急的好药腾出空间，也有利于促进行业加快转型升级”。

这样的思路，正好是之前3天一场行业会议的主题。

“从医疗卫生资源配置到战略性购买，从建立激励机制到优化临床路径，包罗万象的价值医疗其实无处不在。”8月17日在上海举行的2019价值医疗高峰论坛中，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，医改的核心在于从创新、支付、临床等多层面建立价值为导向的机制并使其常态化，“减少资源浪费，优化资源配置，在有限的盘子里最大化百姓的健康福利”，这也是价值医疗在中国进一步实践要去推动解决的问题。

三年前，高度契合“健康中国2030”国家战略政策导向，以患者为中心、以价值为导向的新型医疗观在中国落地，撬动了一场医疗健康产业的变革。

经历了广泛的调研与探路阶段，价值医疗理念在医疗服务的各个环节得到了广泛认可。而如今，价值医疗创新实践进入深水区。抓痛点、动难点，切实产生推动行业变革的力量，成为当前的多方共同期待。

“价值医疗是我们医改永远追求的目标，我们医改的初心就是以为人民健康为中心，解决看病难、看病贵的问题以后，让老百姓得到更多的价值，有更多的获得感。”金春林表示，价值医疗是符合全球医改趋势的正向改革，也将在改变中国医疗资源浪费、同病不同治、医疗创新可及等问题上发挥效用。

以全周期视野，综合评估创新药物价值

在中国，平均每7分钟即有一位患者确诊罹患癌症，并因此开启漫长的抗癌征途，身体、精神和财富面临多重考验。如果说生命是一段旅途，那么癌症像是一场疾风骤雨。一人之力过于单薄，需要患者、家庭、医疗机构乃至全社会同仇敌忾，破风前行。

如何在有限资源约束下，找到个人与社会的利益平衡点，让不断革新的创新药品和诊疗技术及时转化到医疗服务市场，让患者有能力享受免疫时代红利，提高患者生存获益，是当前癌症防治的重点，也成为价值医疗的“攻关”核心。

2019年7月，国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》，将癌症防治行动列入防控重大疾病的五项行动之一，对个人、社会、政府提出了抗癌实践的明确路径，并提出要进一步建立完善抗癌药物临床综合评价体系，这也为价值为导向的医疗服务改革提供了更多政策支撑。

当然，“价值”虚渺，从来都不是一个能被轻易评估的概念，涉及多学科、多工具的综合考量。“现在肿瘤种类很多，治疗也十分复杂。在有限的医保资金里要进行评估，哪些治疗肿瘤的创新药物有更好的疗效、有更多的价值，将这些技术、创新药物优先纳入医保报销范围。通过卫生经济学评估、价值医疗学评估，我想我们能够找到答案，遴选出那些有更好的疗效、能够给患者和社会带来更多的价值的创新成果。”金春林指出。

 “药物的价值不仅仅在于价格，而要围绕患者的整个治疗过程进行全周期的评估，包括成本和治疗效果。比如单看这个药很贵，但是患者用药后，住院天数缩短，也节省了其他相关的检查、维持性治疗，甚至能够完全治愈。从患者的整个治疗过程来看，其实是节省了医疗资源、社会资源。”金春林补充道，不仅患者生命延长、生存质量得到改善，同时能够节省医疗和社会资源，合理的机制能够鼓励诊疗技术提升和创新技术发展，这些价格以外的效用都应被综合纳入价值考量。

这与复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联的研究结论不谋而合——早前胡善联发布的中国首个免疫肿瘤药物的药物经济学研究结果证实，创新抗癌药物带来的价值是多维度的，并不会增加医保基金负担。首先体现在临床，可显著延长患者的生命长度，且副作用小，安全性高，患者生活质量较高。同时，鉴于较传统化疗更优的疗效与安全性，创新药物有助于减少住院、辅助及后续治疗费用，提高医疗资金与资源的使用效率，让节省的医疗资源帮助更多患者或投入更多临床创新，也呈现出很好的经济价值。

金春林呼吁，应当将卫生技术评估和药物经济学评价纳入卫生部门决策程序。“卫生技术评估和药物经济学最核心的作用在于发挥有限资源的最大效益。通过科学的药物经济学评估可提供有效的判断标准，确定有限资源使用的优先与重点，然后发挥医保杠杆的作用，设定报销比例、支付标准等。”

腾笼换鸟：解决最急需求，回归医保初心

作为国家层面的医疗支付保障，基本医疗保险往往是大多患者对抗癌症时的坚实后盾。然而，一面是患者与癌细胞分秒必争的竞速战役，一面是治疗成本与社会支付体系间的博弈。是否应该将有限的医保基金向癌症等大病倾斜，为此会否挤占其他疾病的治疗空间，一直是舆论的争议点。

医保目录的调整远非“进”或“出”的简单选择。医保目录不可能无限扩张，要纳入新的药品，便意味着存量用药的撤出，即所谓的“腾笼换鸟”。“我们现在的目录中，还有很多容易造成诱导、疗效不明确、安全但无效的，譬如辅助性用药，这里面还有很大的压缩空间”。

“医保资金是有限的，怎么把硬币两面平衡好，这里面需要大智慧。”金春林表示，当前有个争议是医保基金应该侧重于保重大疾病还是保日常的一些小病，也就是所谓的“保大保小”，“在我看来是‘保大’，像肿瘤、罕见病等重大疾病要优先保。比如说上海一年的社区门诊量能达到七千万，而社区看病挂号费是免费的，如果有七千万人去社区看一些小毛小病，一个人收五块钱，就可以产生3.5亿的费用，这3.5亿可以帮助许许多多重大疾病的患者。”

“腾出来的笼子换什么‘鸟’，这很重要。”金春林指出，“腾笼换鸟”需要卫生技术评估作为支撑，腾出的医保空间，必须由那些患者真正有需要、产生高价值的药物替代。“一些重大疾病、罕见病、肿瘤的用药，老人、儿童用药，以及糖尿病、高血压等常见慢性病用药，我觉得要保证。”

同时，也要发挥医院药师的作用，严格控制临床合理用药，尤其是抗肿瘤药物的适应证管理，精准治疗，减少过渡医疗，避免医疗资源的浪费。另外，“医保的杠杆作用很大，因此可以限定报销条件，比如按不同比例或定额报销，将选择权交给患者，有条件让其在一部分人身上使用起来”。

“怎么把医保资金用好？不是说节约住、控制住就是好的，产生效益最大，给患者带来最大的价值，才是价值医疗追求的目标。” 金春林表示。

在金春林看来，医保的真正价值如“雪中炭”、“雨中伞”，“国家医疗保险是把个人风险分摊到社会。在百姓遭遇大病、癌症等真正困难的时刻给予有效的关心和扶持，让有限的社会资源投入到最急迫的需求中，是医保的初心。”

创新激励：“最后一公里”需要群策群力

事实上，创新可及、病有所依理想状态的真正实现，还有漫长的路要走。创新药可及除了需求端的热切渴望，更离不开政策、企业、医院、医生的共同推动。“目前，医改最需要解决的问题是正向激励机制。”金春林表示。

一方面，创新药研发成本和风险高，投入周期长，一款新药从开始研发到获批上市，需要经过10到15年的时间，花费数十亿美元，这让不少药企望而却步。正因如此，正向的激励机制显得格为重要。

尽管2017年10月，鼓励药品创新36条意见出台，为创新药惠及患者开放“快车道”，释放出创新为导向的医疗新生态积极信号。“但这临床使用上又有最后一公里、两公里的问题。医保准入、医院准入，这一系列的问题，需要更多的积极性，更需要多方的共同努力。”金春林表示。“好不容易花费巨大精力和资本创造的新药、新技术，如果因为价格而不去使用它，我觉得这是很可惜的事情。要营造更好的创新环境，推出更多的创新激励措施，鼓励企业积极投入创新，加快创新药物临床使用。”

另一方面，医疗机构、医生也将迎来更充裕的价值空间。“价值医疗实施以后，激励机制会发生根本性的变化。我们现在的激励，多提供服务就有多收入，而不是把健康结果作为收入的标准，这个激励机制不对，很容易产生过度医疗，造成浪费。”

金春林指出，价值驱动的关注点是医疗能够带给患者、带给社会的价值，对能够让患者有更好的治疗结果，减少不必要干预措施的行为进行激励。真正的价值医疗会引导根本性的变化，价值驱动医疗机构服务质量最优化，并挂钩相关收入，鼓励医疗服务质变，“这是价值医疗的精髓所在。”