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撰稿 | 吴靖、卜艳 ；责编 | 季敏华

8月20日，医药界翘首期待的2019版国家医保目录终于亮相。

国家医保局医药服务管理司司长熊先军在当天举行的媒体吹风会上表示，这是国家医保局成立后首次全面调整医保目录，也是自2000年第一版医保目录发布后，首次对目录品种进行的一次全面梳理。

新一轮医保目录调整工作自今年4月启动，历时4月余。此次目录调整的一个大原则是，将更多救命、救急的药纳入进来。熊先军表示，医保目录调整坚持“优化结构、有进有出”。增加了疗效确切、价格合理的药品；调出了临床价值不高、有更好替代的药品。

尤其值得关注的是，上个月刚被国家卫健委列入重点监控名单的20多个药品品种，此次被全部调出目录。

新版目录中，尽管药品总体数量的变化不大，但调出、调入的品种较多——调出品种150个，调入148个，药品结构发生了较大变化，因而也被业内评价为“腾笼换鸟”之举。

“国家医保局这次真的是敢担当”，三明市人大常委会主詹积富昨晚在接受八点健闻采访时说，“以前的每一次医保目录调整都很少有调出的药品，而这次是真的对这些疗效不确切、被卫健委列入重点监控的药品开刀。”

同时，詹积富指出了此次目录被外界所忽视的一个亮点，即这是首次将新农合、城镇居民保险、城镇职工保险、工伤保险以及生育保险这五保合一的医保目录。

而这是在为医保支付改革打基础——未来的医保支付将向DRGs打包付费模式转变，将所有人群的保险纳入一个目录之下是其前提。

哪些产品出局？

本次医保目录共调出150个品种，其中约一半是被国家药监部门撤销文号的药品。其余调出的79个品种主要是临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品，这类药品主要是抗生素、营养制剂、中药注射剂等。

在此前的医保调整机制中，药品目录原有的药品除被药监部门禁止生产销售使用之外，很少有调出的情况。

据熊先军介绍，参与此次目录调整的相关专家，在重点参考了7月份国家卫健委发布的第一批国家重点监控合理用药药品目录后，经专项论证，一致决定将这些重点监控药品全部调出医保目录。

今年7月1日，国家卫健委办公厅、国家中医药局办公室联合发布通知，公布首批国家重点监控合理用药药品目录，一共有20种药品，均为生物与化学制剂。这其中有12个品种属于神经/血管保护剂类，3种属于细胞保护剂，3种为免疫调节剂，还有能量补充剂等。

值得注意的是，国家卫健委公布的第一批监控名单的20种药品并不都在2017年版国家医保目录中，也存在于一些地方增补目录中。比如复合辅酶这种品种就不在2017版医保目录中，但曾被15个省纳入了地方增补医保目录乙类目录。

但此后地方再无增补权限，意味着这20个品种彻底与今后的医保“断交”，面临回归市场竞争后销售与价格双降的危险境地。

八点健闻查询国家药监局数据库查询，这 20个品种共涉及578个药品批文，其中批文最多的是脑蛋白水解物（109个批文），其次为胸腺五肽（100个批文）。

“这次被调出可能会对这些企业的生产经营产生影响”，熊先军在此次媒体吹风会上说。从所占市场份额来看，这20种品种大多为临床用量大、市场份额较大的品种，且部分品种为企业独家品种。

而光这20个品种涉及的企业就有170多家，有超过20家为上市公司：复星医药（小牛血清去蛋白、前列地尔）、石药集团（奥拉西坦）、双鹭药业（复合辅酶、胸腺五肽）、中国生物制药（前列地尔）、舒泰神/丽珠集团（鼠神经生长因子）等。

以港股上市公司四环制药为例，其有7个产品在2017年版医保目录中：曲克芦丁脑蛋白水解物注射液、前列地尔脂乳注射剂、马来酸桂派奇特注射液、脑苷肌肽注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、脑蛋白水解物注射液、丹參川芎嗪注射液。四环医药的年报显示，上述药品为该企业销售收入排名前列的产品。

米内网数据库显示，这20个品种2018年在中国公立医院的销售额合计高达652.82亿元。

如上图华泰证券整理的图表显示，这20个品种近两年来的销量都已经逐渐出现了不同程度的下滑。例如，用于脑梗疾病的骨肽2018年的销售额比上一年下滑41%，营养用药核糖核酸销售额下滑54%。而这些产品在2017年之前，市场销售额绝大多数一直稳定增长。

此外，八点健闻梳理被调出的中药品种发现，此前一直被外界诟病的中药注射剂实际上被调出种类并不多，除了被药监局撤销文号的，此次国家医保局主动调出了清热解毒注射液、银黄注射液、祖师麻注射液等少数几种。

此外，媒体吹风会还透露，经过专家评审，确定了128个拟谈判药品，均为临床价值较高但价格相对较贵的独家产品。

但这些药品并不一定都能谈判成功。“由于本次谈判品种较多，对基金影响较大，对谈判结果不做要求”，熊先军在媒体吹风会上强调。

下一步将确认企业的谈判意向后，按相关程序组织开展谈判，将谈判成功的纳入目录。

一位外资药企人士向八点健闻透露，目前已收到了具体药品的谈判邀请，预计谈判时间在未来两周，谈判结束后很快就会获知结果，公布谈判目录的时间市场预期在9月上旬。

哪些产品入局？

本次发布的常规准入部分共2643个药品，包括西药1322个、中成药1321个（含民族药93个）；中药饮片采用准入法管理，共纳入892个。

国药控股高级行业研究员干荣富认为，这一版目录的2643个品种较2017年版的增幅为2%，远低于2017版较2009版15.4%的增幅，践行了将目录“扩大范围”改为“调整范围”。

常规准入的药品中，中西药基本平衡，甲类药品数量适当增加。目录中收载甲类药品640个，较2017年增加46个，其中西药398个，中成药242个。

为更好地满足临床合理用药需求，这次目录调整常规准入部分共新增了148个品种，其中，西药47个，中成药101个。

从这个数量上看，新增中成药明显多于西药。这与国家目前鼓励中医药发展的大方向一致。实际上，自2000年版医保目录发布以来，伴随着目录调整，纳入医保的药品数量也不断扩容，而每次扩容，中成药的增加比例都远高于西药。

一位长期研究医保的专家表示，虽然中成药进入医保的品种数量在不断增加，但从进医保目录的药品具体数量看，西药一直处于绝对优势。“中成药很多都是一个产品注册一个品种，但西药是一个化学名就有很多个产品。”

值得注意的是，西医开中药处方的权利将受限。

“加强对医师开具处方资格的核定管理”，此次国家医保局下发的医保目录文件中对支付管理做了较为严格的规定。医保局主要参照了此前卫健委颁布的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录的通知》中的要求，“由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，基金方可按规定支付”。

也就是说，如果该医生没有相关资质，即便该中药在2019年版医保目录中，基金方也不会支付，以往西医随意开中药处方、乱开辅助用药的现象将会明显减少。

新增药品覆盖了要优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等，其中通过常规准入新增重大疾病治疗用药5个，糖尿病等慢性病用药36个，儿童用药38个，绝大部分国家基本药物通过常规准入或被纳入拟谈判药品名单，并将74个基本药物由乙类调整为甲类。干荣富指出，这是新版目录突出“保基本”的具体体现。

另外，上述领域的一些药品，特别是癌症、罕见病等用药主要被列入拟谈判名单，下一步经过谈判就价格达成一致的，将按规定纳入目录范围。

此外值得注意的是，11个新增补且尚未入医保目录的基药中，由3个品种此次被纳入新版医保目录，但另有8个药品并未纳入，例如吉利德的索磷布维帕他韦、阿斯利康的达格列净等。

医保目录地方增补权限确定取消

国家医保局去年成立以来动作频频，改革步伐日益加快。国家医保局的强势姿态，令外界从医保药品目录动态调整初期便开始猜测，地方增补目录的权限是否会被缩小。

7月22日，国家医保局针对医疗保障待遇清单管理制度公开征求意见，其中明确基本医疗保险药品目录将由国家统一制定，地方原则上不得自行制定目录，或以变通的方法增加目录内药品。

8月20日的媒体吹风会上，国家医保局明确取消了医保目录的地方增补权限：各地不得自行制定目录或以变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，应在3年内逐步消化。消化过程中，各省应优先将纳入国家重点监控范围的药品调整出支付范围。

目前，对于一些未能进入国家医保目录的药品，包括不少新药，药企有望通过和各地医保部门的谈判进入地方目录，这条路将被堵死。

而在此前国家医保目录调整过程中，各省对医保目录乙类药品一直有15%的调整（调入、调出）权限，各省会将该省内医疗机构广泛使用的药品且“价格合理”的品种调进目录中。因为各地医保基金统筹能力有所差异，以往的医保目录给予各省区市一定幅度的自主调整权，以便于更好满足当地患者的就医保障需求。

但在实践中，仍会有诸多问题出现。各地增补方案过度依赖价格指征，且有行政干预因素，使自主调整权带来了新的权力寻租，地方保护的情况也难免出现。

在2017年版国家医保药品目录发布后，多省进行了医保药品目录调整，明显具有“地方特色”。以某一省份为例，在当年发布的医药产业健康发展实施意见中，明确对本省企业给予重点扶植，开设“省级增补目录直通车”，参照相关目录中已有产品及时将相关规格、剂型纳入或增补进入省级有关目录。

省级调整权限被收回后，“感觉更科学、更合理”，一位医保专家评价。

此外，住院异地就医结算这项政策在全国如火如荼进行，提高医保药品目录统筹层级，“减少各地医保药品目录库不统一的情况，更有利于该政策的推进”，上述专家说。

但新版医保目录也通过其他方式给予了一定的地方权限：例如，民族药品、中药饮片以及治疗性医院制剂，在符合新版医保目录限定条件的情况下，可以由省级医保部门牵头，经当地的一定程序纳入该省（区、市）基金支付范围。

这意味着各地虽无医保目录地方增补权限，但仍有因地制宜的空间。