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文｜八点健闻，作者｜王晨，编辑｜周琼

2018年中国超过5000张床规模的医院有11家，超过3000张床位的医院有63家。公立医院“野蛮”生长、“超级医院”盛行，成为中国医疗领域广受关注的现象。

日前在广州举行的2019中国医院竞争力大会，辟出专场讨论医院如何从规模型向质量型转变，包括郑大一附院院长刘章锁在内的约十位公立医院院长，在论坛上分享了自己的实践经验及见解。

院长们的话锋所及，指向一个共识：中国医院的规模化发展有其历史渊源及必然性。不同环境下的医院究竟需要怎样的规模，并无定数，关键是找准自己的定位和合适的规模。而当下的核心，在于医疗质量及效益的管控——最后一个主张与当下的政策导向正相契合。

2018年底，国家卫健委主任马晓伟在提及公立医院改革时表示，要建立现代医院管理制度，使我国公立医院从规模扩张型走向质量效益型，从粗放式的管理走向精细化的管理，从以基本建设硬件投入转向以学科建设和提高职工待遇的转变。

公立医院野蛮扩张背后的动力

自2015年以来，国务院及国家卫生主管部门多次发文，要求控制公立医院的规模，但用北京市医改办原主任韩晓芳在论坛中的话来说，是“怎么控都控不下来”。

一位来自山东大学附属医院的管理者当场提出，这并不单纯是医院想要做大，背后还有更深层次的追求。“更深层次要解决的问题，如果不解决，冲突会一直存在。”

韩晓芳回应说，在过去行政化管理的体制下，基本上医院的行政级别跟着医院的规模走。规模大的，话语权也越高。这个话语权，既包括在行政管理上的话语权，也包括在业界以及学术上的话语权。而没有话语权，就没有影响力，学科发展不起来，人才、技术投入等等都受规模的局限，医院业务的发展、经济收益都会受到影响。

回顾历史，从顶层设计来看，中国公立医院的规模化扩张，源自1989年国家发布《关于实施医院分级管理的通知》（下文称《通知》）。此后十年，第一周期共评审医院17708所，成为世界评审医院最多的国家。其中，医院级别评定的重要指标是硬件标准，尤其是床位数的设置，要求一级医院必须要100张床位以上，三级医院必须达到500张床位以上。

在公立医院发展初期，规模效应带来经济效益，是公立医院争先扩张的重要原因。在中国的环境下，公立医院虽无政府拨款，但享受减免税收，并享有土地等政策优惠，医院经营的成本压力不大，扩大规模带来的最直接结果就是效益。

浙江人民医院党委书记黄东胜提出，医疗的发展一定会有这个过程，“一定是从做大做强然后做精，不能倒过来。”

此外，超级医院的诞生还与医院所在地具体环境有关，在优质医疗资源缺乏，医疗资源分布不平衡的人口大省，最容易诞生超级医院。

例如郑大一附院的所在省份河南是人口大省，全省仅拥有 24 家三甲医院，在全国处于倒数第三位。省内大型综合性医院和医疗研究机构也多集中在郑州、新乡和洛阳等区域性中心城市，普通地市的医疗技术水平较低。与其它省会城市相比，河南省的优质医疗资源也不多。湖北武汉有38家三甲医院，陕西西安有32家三甲医院，而河南省会郑州市至2018年只有17家三甲医院。当河南当地的就医需求在2008年左右，随着新农合的建立井喷释放时，人们势必倾向于选择当地最好的医院就医。

刘章锁在会上介绍，2008年到2012年，是郑大一附院的“做大”之路。据公开资料显示，2008年，郑大一附院由1860张床位，扩展到了3155张，住院病人增加了46%。到了2012年，床位数扩至5000张，一年300多万的门诊量和20余万人次的住院病人数，使得郑大一附院的规模远超华西医院，成为国内首位。

郑大一附院的营收也随着规模的扩张，水涨船高。2007年扩张前，郑大一附院的营收不足7亿，扩张十年后的2017年，营收轻松破百亿。

规模扩张带来边际效益递减

经过十年的野蛮生长，部分公立医院开始尝到苦果。

苏州大学附属第一医院院长侯建全在发言中说，医院发展到今天，“应该说我们日子也越来越难过，不做好精细化的管理，医院再发展下去是很难的”。

据悉，江苏省的一组数据显示，当地接近70%的医院处于亏损状态。

野蛮生长的公立医院开始面临精细化管理的挑战。

徐州医科大学附属医院党委书记兼院长王人颢在管理中体验到，当前医院业务正面临着规模经济边际效益的递减。即模式不变的情况下，规模的继续扩展，反而会带来效益与效率的下降。

王人灏说，徐医附院床位数一度直逼7000张。随着规模的扩张，医院技术管理的难度、干部职工的职业倦怠愈加严重。徐医附院开始两次“砍”床位，回归到编制床位4500张。“一味追求规模，当人才、服务及社会环境的反馈都对公立医院不利时，你还不主动改革，肯定要吃大亏的”。王人颢说，识时务者为俊杰。

韩晓芳提醒院长们留意，公立医院得以扩张，是因为目前“基本医疗都是靠公立医院，非基本医疗也是公立医院来做供给方。”但未来公立医院的定位一定是基本医疗服务，而民众不同的医疗需求，需要不同层级的供给。试想未来，对公立医院而言，“基本医疗服务还有多大的增长空间？”

另一方面，部分医院一味扩展规模，虽然自身的经济效益得到了较好的发展，但导致资源过分集中，老百姓看病不会去所在地的基层医疗机构，都要涌到大城市、大医院，医保也不胜负荷。

与会专家谈到，在顶层设计上，从2015年开始，国家就出台控制公立医院的规模扩张。2018年国家医保局成立之后，从控制医疗成本的角度，也对大型公立医院的发展方向调整提出了要求。

2018年底，国务院办公厅发布三级公立医院绩效考核，从四个方面下发了55个考核指标，要求医院从规模型向质量效益型转变，从粗放性的管理走向精细化管理。

公立医院的绩效考核，是一道强力杀手锏，它和国家的财政补助，医保的方面的调整，重大项目的立项，行业的评审、评价，以及国家区域医疗中心以及医学中心等关键项目挂钩。

规模与质量并不必然冲突

南方医科大学南方医院的院长李文源在发言中说，上述55个考核指标对医院领导来说，“压力非常非常大。”

多位院长谈到，一味缩减规模也不是公立医院改革的重点，重点还是在于医院结构的调整，要做好精细化管理。

复旦大学附属华东医院院长邵志民提出，规模与质量其实可以相辅相成，并非必然地相冲突。他说，其实规模并不可怕，如果管理中可以做到两者兼容，是最好的。

他提出，中国的医疗市场太巨大，患者的需求非常强烈。对于中国的一些医院来说，去规模有难度。

深夜排队等挂号的患者。

北京医改办原主任韩晓芳表示，医院的规模到底多大合适？并没有一个绝对的数。“我觉得关键问题在于找准自己的定位和相应的规模。这个就跟你的技术能力、你的学科优势、你周围病患的人群，还有相关的支出能力等因素都高度相关”。

北京市医院协会副会长英立平提出，在不同的阶段，对规模质量应该有不同的解读。“我个人相信，有一些医院将来的规模会压缩。但是呢，有一些医院起码在目前可以预见的3-5年内，特别是在中心大城市，其主院的床位数，加上分院区的床位数，有可能还要再扩张”。

关键在医疗质量把控

多位院长都异口同声地提出，关键点在于质量和效益的提升和把控。

然而对郑大一附院这样的“巨无霸”医院，如何转型，如何实行精细化管理？这是与会各方关注的重点。

据刘章锁介绍，郑大一附院目前的编制床位是8475张床（不包含开放床位）。公开数据显示，虽然郑大一附院不是床位数最多的医院，但2017年30万住院病人，近600万的门诊量，使它成为病人数最多的医院。

郑大一附院之前一直被戏称为“世界上最大乡镇卫生院”，指只要病人来就接受，不管轻病重病一概收治，和国家提倡的分级诊疗方向背道而驰。

刘章锁说，从2012年开始，郑大一附院即提出了做强的发展目标。2017年6月份刘章锁上任后，在做大做强基础上提出了新的发展战略：“做细做优”。医院不再扩规模，而是调整结构，从以收入为核心，转变为以成本为核心。

在临床医疗方面，提出“五升五降”：提升手术、三四级手术、疑难重症、新技术和专科专业专家专病占比；降低药占比、耗占比、平均住院率、成本和医疗出错率。

2018年，河南实行医改药品零差价。郑大一附院在抓质量，调结构之后，每天收入减少400万，但员工的收入却没有降低。 原因何在？主要是通过做细做优等手段，对冲了零加成的冲击，职工收入因此不降反升。

提升疑难重症的医疗水平，是郑大一附院转型的重要任务。刘章锁介绍，医院投入大笔资金，扶植各个科室进行疑难重症研究。现在郑大一附院的ICU床位681张，占比8%左右，在公立医院里排在前列。到2018年，三四级手术占比为82.1%，疑难重症的占比是62.65%。

浙江人民医院党委书记黄东胜在发言中表示，提到医院的质量管控，首先要明确质量的范畴。

“就怕我们谈到质量时，就认为是治疗效果，就认为是院改，我认为不是。”他说，质量效果是毫无疑问的，但还有一个重点是患者的需求，患者需求要得到满足，患者需求包括诊疗过程当中得到尊重、关爱，焦虑释放和情感舒缓。另外质量里面还要考虑一个成本控制。

“我这么多年来当院长的体会，质量有没有真正被各大医院的院长们重视，是质量管控根本中的根本。”黄东胜表示。