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文｜八点健闻，作者｜谭卓曌，编辑｜周琼

一组简单的数据，却暴露出医改进程中的痼疾。

2019年1月，发布在著名医学期刊《柳叶刀》上的研究显示，中国门诊率低于世界平均值，住院率却高于世界平均值。研究指出，2016年，全球门诊率为人均5.42次就诊，中国5.17次；全球住院率（注：住院人数／总人口数，即每个人平均住院次数）为人均0.1次入院，中国0.14次。

中国的住院率在2008年之后急速增长。2008年，中国住院率（注：此处的住院率是指，年住院人数／年门诊人数）为8.7%，2017年，增长到17.6%，十年的时间，住院率增长一倍。与之相反，从2000到2016年，美国住院率稳中有降。18岁到44岁人群中，住院率从2009年的6.7%降到5.6%。

有趣的是，中国的住院率呈现明显的地区差异，经济发展较好的东部地区居民年住院率最低，西部地区最高——和经济发展水平呈反向分布。

“住院人次仅仅是一个症状，背后是一系列病根。”中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏说。这个症状显示，在制度漏洞下，医院与患者如何为了“共同的利益”，变小病为“大病”，变门诊为“住院”。

供方诱导需求

2009年，中国新一轮医改开启，提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

但朱恒鹏开始关注一个实际的指标——住院率，试图了解医院服务量的变化。他发现，在全民医保的浪潮里，住院率稳步增长。到了2016年，对比了北京和全国的住院率数据后，朱恒鹏觉得情况不对了。

住院率和老龄化紧密相关，但诡异的是，新医改7年后，全国老龄化率比北京低近8%，但住院率却高了5.7%。朱恒鹏认为，多出来的5.7%属于过度住院。

到了2017年，情况更加严重。国家卫健委发布的《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2017年，全国住院总量比上年增加1708万人（增长7.5%），年住院率由2016年的16.5%增加到17.6%。

资料来源：中国卫生计生统计年鉴

中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临专门研究过住院率的问题。她利用回归因素分析了收入水平、在退比、人均医疗机构床位数，与住院率的相关性。得出了一个重要结论：人均医疗机构床位数是影响医保住院率最主要因素——人均医疗机构床位数每增加1个，职工医保住院率与居民医保住院率分别增长11.6%和5.67%。而收入水平、人口老龄化等，与住院率的增长相关性不显著。

仇雨临告诉八点健闻，这表明，门诊行为多是患者的自主性选择，但住院行为的发生多数取决于医生的选择。因而，住院率更容易受到供方诱导需求的影响。

——此即是著名的“罗默法则”。诺贝尔经济学奖获得者罗默，在研究医院费用与床位供给关系时发现，每千人床位数和每千人住院天数之间呈正相关关系。由此，提出一个关于住院率与医疗床位数之间的重要卫生经济学理论——床位供给创造床位需求。

“公立医院并不是床位太少，而是为了寻求规模效益，盲目扩张，致使床位太多。为了实现收支平衡，很多医院把一些不该收入院的患者收进去了。”朱恒鹏解释。

门诊行为住院化的表现之一，是小病大治。广州省中山市一家三甲医院妇产科的大夫告诉八点健闻记者，以先兆流产来说，门诊开的药和住院开的药基本一样。但医生还是会建议住院。“医生是从患者角度出发，认为走门诊的话，需要患者来回跑，不利于病情稳定。医院也乐于收治小病患者，是因为医疗行政管理部门对医院的考核，采用住院病人均次费用的指标。小病住院花费的钱不多，恰好可拉低患者平均住院费用，利于医院考核。”

需方安全套利

住院率上升的背后，暴露的另一个问题是，我国医疗保险社会统筹和个人账户的统账结合制度，设计得不合理。

国务院于1998年发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，启动了中国的医疗保险制度改革。这一决定将职工医保帐户分为两个部分：一个部分是个人账户，另一个是社会统筹。在职工医保中，职工个人缴纳的保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的保费中30%计入个人账户，70%计入社会统筹。

个人账户保门诊，社会统筹保住院。也就是说，在统账制度下，门诊不可以报销，只有住院才可以报销。

还有一些患者为了“顺带”报销掉一些需要自费的项目，也会主动申请住院。刘新（化名）是西北某市三甲医院停车场的负责人，和医院打交道比较多，认识的医生自然也多。他有时以头晕、乏力为由住院，把CT、心电图、血生化检查等打包做一遍。这样，平常需要自费的体检，也能享受到报销待遇。

报销制度不合理，兼之无有效控费手法，使得患者为了节省个人账户资金（这部分资金，会返回到个人的卡上，或可设法套现取出），宁愿小病大治，能住院则住院，从而享受高额度的报销；医院方面为了增加收入、套取医保资金，也会诱导患者住院。一些医院频繁出现“挂床”现象，即患者占着床位，却回家住。患者与医院双双得益。

官方控费不力

“住院指征不明”是仇雨临一直强调的问题。

2009年，武汉市医保协会制定了《住院指征服务指南》。但全国并没有制定统一的住院指征标准。“医生收住院者，需要根据疾病类型、严重程度等规范实行。但的确也存在业绩不好的医院，管理并不严格，随便收治住院病人。”华中科技大学同济医学院附属协和医院的一名医生透露。

美国的情况却不一样。美国安德森癌症中心胸部放疗临床主任张玉蛟告诉记者，美国的住院标准和条件，有严格的指标。从设备到病情，一定程度上相当于国内的ICU标准。“患者在出现一些不可控的生命危险的情况下，才会住院。而且住院费用非常高昂。一个晚上大概2千美元左右，一个月的花费达到6万美元以上。美国医保是由保险公司买单，不符合指征标准，保险公司不会付这个费用。”

不发达地区住院率更高

住院率的地域差异明显。欠发达地区住院率偏高，发达地区住院相对较低。《中国卫生统计年鉴2018》数据显示，2017年，东部地区居民年住院率为16.1%，中部为17.9%，西部高达19.6%。

“经济发达地区，医疗水平高，社区诊所多，人们更在乎身体健康。一有小病，在门诊能得到尽快解决，较少出现小病拖成大病、以至于住院的情况。”仇雨临说。数据显示，上海人是最“娇气”的，年平均就诊次数达到10.99次。除了上海人，浙江人和北京人也很关注建康，平均就诊次数分别为10.52次和10.35次。而这几个城市的住院率都低。

有的地方试图加强医保监督，来解决这个问题。成都市建立智能监控系统，通过个人医保档案，实时监测就诊行为；乌鲁木齐市公布了《医疗保险定点医疗机构诚信管理暂行办法》，一旦发生提供虚假疾病诊断证明、病历等9种违规行为的，不仅会降低等级，还将予以解除医疗保险服务协议、取消其医保服务定点机构资格。

但朱恒鹏认为，门诊统筹才是解决问题的核心。门诊费用纳入统筹基金的报销范围后，患者看门诊也享受报销。北京、上海、浙江等地都实行了门诊统筹制度。市民住院率很低，患者不愿多住，医生也不愿接。

消息人士透露，东部发达地区的医保没有财政转移支付，也就是说，不存在国家向地方财政的拨款，一旦医保亏空，需要地方政府自己贴钱。但中西部的医保依靠中央财政补贴，地方政府控费动力弱，钻医保空子的行为多。

多方协作，合理调控

住院率持续升高，背后的原因错综复杂。它事关患者、医院、国家各个层面的利益。最严重的后果是，致使医保承压增加、医疗资源浪费。

仇雨临曾提出过几点建议。

一是，从根本上继续推动医疗卫生体制改革，在管理体制上实行“管办分开”，去除公立医院的垄断地位和行政性，真正实现医疗机构的公平竞争；合理规划配置医疗卫生资源，合理布局医疗服务体系，防止医疗机构、特别是大医院的盲目扩张。

二是，从规范行业管理角度，制定常见病、多发病的住院指征、诊疗操作常规，在临床路径中明确出、入院指征等具体标准；鼓励有条件的医院推广日间手术，建立专门的老年病、康复医院，尝试开展医生多点执业等。

三是，加强医保付费方式改革。进一步完善医疗机构总额预付、按人头付费、DRGs等支付方式改革，合理确定不同支付方式的适用范围；通过长期护理保险制度建立家庭病床，使老年患者在家里得到及时的医疗照顾和生活护理。

这些举措是否能将住院率控制在合理范围？

“住院率是一个十分复杂的问题，多头并举可能会缓解不合理住院，但也不可能一蹴而就，治理是一个长期过程。”仇雨临说。