覆盖全美50个州,这是一份关于美国远程医疗现状的报告

摘要: 2017年2月,美国远程医疗协会(ATA, American Telemedicine Association)发布了《全美50州远程医疗差距分析》报告,用翔实的数据报道了美国各州远程医疗的覆盖率和报销情况。

远程医疗是指以计算机技术、遥感、遥测、遥控技术为依托,充分发挥大医院或专科医疗中心的医疗技术和医疗设备优势,对医疗条件较差的边远地区患者进行的远距离诊断、治疗和咨询,是一项旨在提高诊断与医疗水平、降低医疗开支、满足广大人民健康需求的一项全新的医疗服务。

远程医疗最早由美国学者于上世纪50 年代末开始应用,至今已经历了60年的发展历程,而美国也是全球远程医疗最发达的国家之一。而在国内,远程医疗成熟是发展分级诊疗国家战略的必备条件。

2017年2月,美国远程医疗协会(ATA, American Telemedicine Association)发布了《全美50州远程医疗差距分析》报告,用翔实的数据报道了美国各州远程医疗的覆盖率和报销情况。虽然有的州进展缓慢,但全国的远程医疗实施情况正在改善。动脉网将报告的内容进行了全文编译,带您详细了解美国的远程医疗现状。

美国远程医疗协会(ATA)成立于1993年,是位于华盛顿特区的一个非营利性会员制协会。ATA是远程医疗的领导者,旨在通过提高全球医疗保健的质量、公平性及可负担性来改善医疗保健的水平,其拥有一个由10,000多名的行业领导者和医疗保健专家组成的网络。ATA主办领先的远程医疗会议,以及技术创新和网络化的贸易展。

ATA公布的报告修正了州政府的两项政策,确定了远程医疗的覆盖范围、报销、医生执业标准及执业许可证方面存在的差距。

报告使用了与覆盖范围和报销相关的13个指标,指出“尽管几十年来,临床实证研究取得了积极显著的成果,也增加了远程医疗的利用率,但国家的医疗政策不稳定。”

ATA国家政策资源中心的主任Latoya Thomas在一份声明中表示“对于利用远程医疗和其他数字健康平台的患者、供应商和企业来说,这是一个振奋人心的消息。

这些报告显示,保险公司、国家立法者和医疗救助机构将远程医疗和其他数字健康平台视为患者可负担得起的、便捷的解决方案,以此弥补供应商的缺口,提高患者获得优质医疗服务的机会。”

1、执行摘要

远程医疗服务的支付和覆盖是远程医疗应用中最大的挑战之一。纷繁复杂的保险条款和种类不一的支付流程,往往成为患者和医疗供应商利用远程医疗的主要阻力。

美国远程医疗协会(ATA)收集了全美50个州中50种不同的复杂远程医疗政策,并将其转换为一种简单的易用格式。动脉网了解到,本报告还分析了各州远程医疗间的差距,包括各州医师实践 标准和许可证、各州远程医疗的覆盖率和报销标准等。报告致力解决的核心问题有:

• “本州促进远程医疗应用的政策与其他州相比如何?”

• “本州应该如何改善促进远程医疗应用政策?”

本报告将覆盖率和报销相关的数据分为13类指标,通过分析,揭示了各州不同政策下远 程医疗的发展与停滞。

自2014年9月ATA发布了初版报告以来,全美所有医疗救助机构都采用了某种类型的远程医疗覆盖措施。此外,自2016年报告以来,已经有7个州采取了改善远程医疗服务覆盖和报销的政策;另有2个州及华盛顿哥伦比亚特区却选择降低远程医疗覆盖或采取进一步限制远程医疗覆盖的政策(图1)。

如图2所示,各州近年来不懈努力,通过消除条款限制和出台相关法律等措施,确保了私人保险、各州的雇员健康计划和/或医疗补助计划的平等覆盖率。总的来说,没有任何州的综合评分出现不合格;现在,越来越多的州得分为“A” 或“B”,高于平均水平,特别是与2015年12月分析相比,康涅狄格州和罗德岛州的评分更从“F”改善到了“B”。

今年康涅狄格州、佛罗里达州、夏威夷州、爱达荷州、罗德岛州、犹他州和西弗吉尼亚州的得分较高,表明以上各州均有支持远程医疗应用的政策环境;而德克萨斯州、特拉华州和南卡罗来纳州的综合评分却有所下降;南卡罗来纳州 从“B”下降到“C”,主要原因则是该州允许通过远程医疗监控患者的“家庭和社区服务”豁免已失效(表1)。

当我们将数据分类为13个指标来看时,动脉网发现,各州之间的数据显示出了更大的差异。

• 自2014年的首次报告以来,已有10个州颁布了远程医疗平等法。在通过了远程医疗私人保险平等条款的31个州中,有24个州和华盛顿哥伦比亚特区的得分最高,表明它们的平等政策已经覆盖全州,没有任何针对供应商或技术的限制(图3)。全美不到一半的州(20个州)排名较低且评分不及格,其原因可归结于其没有平等法或设置了无数人为障碍。从平等法的采用上来说,这是一个重大的进步。阿肯色州的评分仍维持在不及格,因为它是唯一一个平等法中规定患者必须亲自问诊的州。

• 远程医疗已经可以在医疗补助计划中操作。全美50个州的医疗补助计划都覆盖有某些类型的远程医疗服务。11个州通过更为全面的远程医疗覆盖,为患者提供几乎无任何障碍的远程医疗服务,并在综合评分中获得了高分(图4)。康涅狄格州、佛罗里达州、夏威夷州和爱荷华州通过改革确保了远程医疗的平等覆盖,使远程医疗的应用几乎没有或已经没有任务限制,而罗德岛也已在其医疗补助计划中覆盖了某些远程医疗服务。动脉网了解到,新罕布什尔州是唯一一个在新英格兰地区排名较低并获得不及格分数的州,其原因是该州的远程医疗在医疗补助计划中的法规采用了与医疗保险中相关限制类似的措辞。 

• 另一个改进领域则是州雇员健康计划下的远程医疗覆盖和报销。26个州已经出台了一个或多个涵盖某种类型的远程医疗保险的州雇员健康计划。大多数州都对其州雇员健康计划实行了自我保险,因此传统的私人保险公司的平等条款并不会对其自动 产生影响。由于部分覆盖或没有覆盖远程医疗,全美约有50%的州排名较低,且得分不及格(图5)。

关于医疗补助计划,各州继续摆脱传统的“中心辐射型”模式,并允许各种新型医疗 技术的应用。28个州未将患者的就医场所作为远程医疗支付的条件(图6)。除此之外, 40个州承认家庭可以作为初始的就医地点,而23个州和华盛顿哥伦比亚特区认可学校和/ 或以学校为总部的健康中心为初始就医地点(图7-8)。

更多的州,包括夏威夷州、路易斯安那州和内布拉斯加州等,正在通过立法或寻求联邦豁免的方式,使远程监测慢性疾病管理得以实现医保覆盖。现在,已有21个州实现了远程患者监测的覆盖,15个州覆盖了储存和转送技术。

全美约有一半的州排名较低,且得分不及格,因为其只覆盖和报销那些利用同步平台的远程医疗服务。此外尽管智能手机已在全美普及,但爱达荷州、密苏里州、纽约州、北卡罗来纳州和南卡 罗来纳州仍禁止使用“手机视频”来促进远程医疗的应用(图9)。

还有一个全国趋势,即不仅仅关注农村地区或指定的里程需求,而是允许远程医疗在州级医疗保险计划中得以覆盖(图10)。这跟动脉网之前的预期一致。

各州还越来越多地使用远程医疗来填补供应商短缺的空白,以确保患者能获得特殊医疗服务,包括牙科和药物滥用的治疗或咨询等。对于远程医疗的支付,19个州未指定特定的远程医疗供应商类型(图11);而由于只授权了9种以下的远程医疗供应商类型, 16个州和华盛顿哥伦比亚特区的排名较低,得分不及格。蒙大拿是唯一个仅授权医生作为合格远程医疗服务供应商的州。

总的来说,医疗补助下的远程医疗专业服务覆盖范围各州都不尽相同,但没有两个州的情况是完全一样的。

• 13个州在可提供远程医疗服务医生的覆盖率上获得了高分,而大多数州仅覆盖了门诊问诊或咨询,且超声波和超声心动图等远程医疗服务在这些州的覆盖率较低(图 12)。

• 对于精神和行为健康服务,一般来说精神健康评估、个人治疗、精神病诊断问诊检查和药物管理等是覆盖得最广泛的远程医疗服务。15个州的心理和行为健康类远程医疗服务覆盖率较高(图13)。得分较高的州,如西弗吉尼亚州等,鼓励相关机构使用远程医疗提供精神卫生服务。在精神卫生服务方面,排名最后的州是纽约州,因为该州出台了对远程医疗提供服务进行限制的规定。

• 虽然各州的政策范围和适用范围各不相同,但仍有3个州将远程医疗的覆盖范围扩大至了远程康复治疗。已知有25个州可报销远程康复服务,其中有14个州在远程医 疗的治疗服务类覆盖率上排名较高(图14)。

• 阿拉斯加州和夏威夷州是在家庭医疗福利下提供远程医疗类排名中得分最高的 州(图15)。在这一项上,全美70%的州由于缺乏家庭医疗福利下的远程医疗服务覆盖,得分均为不及格。

最后,动脉网发现,27个州和华盛顿哥伦比亚特区为远程医疗的使用出台了特殊的患者知情同意要 求(图16)。更多州正打算修订针对“远程助理”的要求。34个州不需要在远程医疗 服务过程中或在服务场所中设有“远程助理”装置(图17)。

2、目的

全美的患者和医疗工作者想知道,自己所在的州同其他州相比,在远程医疗方面孰优孰劣。虽然已有很多资料详细阐述了各州的远程医疗政策细节,但目前尚无任何文献对各州进行逐 一比较。

因此,ATA创建了一个工具来明确各州间的政策差距,希望各州能使政策更加精简, 以加速远程医疗的发展,并达到提高医疗保健质量、降低医疗成本的目的。

本报告通过回答以下问题,填补了这一研究空白:

• “本州的远程医疗政策与其他州相比如何?”

• “哪些州的远程医疗服务覆盖最好?”

• “哪些州对患者和供应商设置的远程医疗接入障碍最多?”

值得注意的是,本报告并不是一本远程医疗该如何报销的“指南”,而是一个可作为有关各方参考、并为未来的政策制定提供信息的工具。本报告中显示的结果均基于从各州法规、规 章、医疗补助计划手册/公告/费用表、州员工手册,以及其他联邦和州的政策等收集的信息, 是ATA对各州政策的理解和解读。

3、概述

全美各州的立法机构正愈加关注远程医疗将如何为其人民服务。政策制定者总是致力于减少医疗服务交付、控制成本、改善护理协调、减轻供应者短缺等问题,而许多州正在运用远程医疗来实现这些目标。

在过去五年中,已出台远程医疗平等法州的数量也翻番;在这些州内,私人保险公司可实现远程医疗提供服务与面对面门诊同样的覆盖。此外,医疗补助机构也正在开发应用远程医疗的创新支付和交付方法,以使全美各州的医疗补助机构能为某种类型的远程医疗服务实现覆盖。

借助立法允许通过远程医疗获得医护服务,以及修订现有政策内涵,是推动远程医疗应用的重要力量。患者和医疗供应商均从政策改进中受益,如远程医疗平等法的出台、远程医疗服务覆盖面的扩大,以及消除远程医疗的法定和监管障碍等。

虽然已经有一些州出台了具有示范意义的远程医疗政策,但它们仍缺乏相关的执法力度和普遍认识,导致供应商的参与度还颇为滞后,最终使得这些开拓远程医疗的改革难以发挥其真正潜力。

本报告还关注那些受政策范围限制,或阻止供应商和患者利用远程医疗并从中获益的情况,特别是地域歧视、对供应商者和患者的就医场所及远程医疗的技术类型进行限制等现象。

4、评估方法

 评分

 本报告分以下两大类别,综合考评各州的远程医疗覆盖和报销政策:

• 健康计划的平等性

• 医疗补助计划的支付条件

以上两大类别将使用13个指标进行测量。指标的选择基于由各州公共部门汇编和出版的最新的、向公众开放可获取的信息。

在这些信息的基础上,我们采取基于远程医疗服务范围、 供应商和患者资格、技术类型和支付条件等的定性特征来分配他们的定量值;此外,我们还根据相关指标的效力对各州进行评分,并使用该分数来对每个州进行该项指标的排名和比较。两大类别中,健康计划的平等性共有3项指标,医疗补助计划的支付条件共有10项指标。

每个指标的分数范围为1到35,综合评分的级别为A、B、C和F。 本报告还包括一个类别,即记录各州实施的远程医疗创新支付和服务交付模式。除了各州支持的网络专业护理和矫正机构,该报告还记录了一些州可以利用的联邦补贴计划和豁免政策,以增强人们获得远程医疗服务的机会。

5、指标

(一)平等性

A.    私人保险
完全平等法是远程医疗服务与面对面服务具有同样保险覆盖的标志。目前,动脉网获悉,已有 31个州和华盛顿哥伦比亚特区颁布了远程医疗方面完全平等的法律。但阿拉斯加州和亚利 桑那州颁布的却是部分平等法,其中仍对远程医疗的保险覆盖做出了具体的规定,即将远程医疗服务可覆盖和报销的范围限制在了预先指定的列表中。

自从我们的报告初始起,一些州的平等法就写入了对患者就医场所的限制。因此,本报告将“平等性”作为此次研究的方法论之一,并继续测量各州相关政策中其他能够推进或阻碍远程医疗服务在私人保险中平等性的内容。

在远程医疗私人保险平等性上得分最高的州是提供全州范围内的覆盖,并且在供应商、技术或患者就医场所上没有设限(图3)。

今年,罗得岛州通过了其2016年的平等法,跃升为平等性排名较高的州之一。在其他颁布有平等法的州中,阿拉斯加州和佛蒙特州的得分较平庸(C),这是由于阿拉斯加的平等法只涵盖精神卫生类服务,而佛蒙特州的立法者则对患者就医场所做出了限制。

亚利桑那州虽然删除了只覆盖农村的条款并开始提供全州范围内的平等远程医疗,但仍然继续对远程医疗的方式进行限制,仅仅覆盖交互式 音、视频交付,且只有在特定类型的服务和条件下才能获得覆盖。

阿肯色州尽管在2015 年3月颁布了一项平等法,但在本报告的评分中仍不及格,因为它对患者就医场所、 供应商类型做出了诸多限制,并需要患者亲自访问才能建立供应商-患者关系。动脉网发现,本报告中全美有44%的州评分不及格(F),与初次报告相比,比例有所下降。

B.    医疗补助计划

在美国,各州的医疗补助计划都是根据其对医疗服务和患者就医场所的限制进行评估。此外,本报告还审查了各州对供应商资格和技术类型的规定,以确定该州是否拥有充分利用远程医疗来克服服务交付障碍的能力,并测量了各州相关政策中其他能够推进或阻 碍远程医疗服务在医疗补助计划中平等性的内容。

各州的医疗补助计划中都覆盖了一定类型的远程医疗服务。

11个州的远程医疗服务在医疗补助计划中的评分较高(图4)。

新罕布什尔州的排名垫底,且得分不及格(F),因为它仍然对地理位置、服务范围、供应商资格和患者就医场所等条件设限。

康涅狄格州、佛罗里达州、夏威夷州、爱达荷州、犹他州和西弗吉尼亚州等改善和扩大了远程医疗在医疗补助计划中的覆盖面。

罗德岛州排名跃升,因为该州将远程医疗加入了医疗补助计划的覆盖行列,并可报销一些初始和 后续的远程医疗服务。

C.    各州雇员健康计划

我们测量了各州相关政策中其他能够推进或阻碍远程医疗服务在各州雇员健康计划中平 等性的内容。大多数州有自我保险的雇员健康计划,因此传统私人保险公司的平等条款不会自动影响它们。但俄勒冈州除外,该州修改了其平等法,使其包括了自我保险的州雇员健康计划。

26个州在其通过平等法扩大了远程医疗覆盖面的基础上,还为远程医疗在州员工健康计划下提供了部分覆盖(图5)。北达科他州的平等法仅涵盖州雇员健康计划。本次约有 50%的州因为部分或不覆盖远程医疗排名较低且得分不及格。

(二)医疗补助计划服务覆盖&支付条件

D.   患者就医场所

在远程医疗政策中,患者接受医疗服务时所处的位置被称为初始地点(与之相应, 供应商所在的位置则被称为远程地点)。患者的位置是远程医疗覆盖中一个颇具争议的内容。传统远程医疗覆盖的界定方法是,患者需要在一个特定类型的医疗机构,如医院或医生门诊中接受医疗服务。

随着远程计算能力(如云处理)以及移动通信技术(5G无线)等的发展,目前的远程医疗已经可以做到覆盖所有位置的患者,不管他们是在家中、工作地点还是学校等地。 本报告中,我们测量了各州医疗补助中对于远程医疗覆盖范围和支付条件在患者就医场所上的放宽或限制。以下为本次观察的合格患者场所:

• 医院

• 医生门诊

• 其他供应商门诊

• 牙科门诊

• 家庭

•  联邦合格保健中心(FQHC)

• 急重症医院(CAH)

•  农村保健中心(RHC)

• 社区精神卫生中心(CMHC)

• 唯一的社区医院

•  学校/总部设在学校的健康中心(SBHC)

• 辅助生活设施(ALF)

• 专业护理机构(SNF)

• 中风中心

• 康复/食疗保健机构

• 门诊手术中心

• 居民治疗中心

• 卫生部门

• 洗肾中心

• 康复中心

• 药房

如果各州将以上各种患者场所之一授权为符合条件的初始地点,便可得1分。如果有州没有指定特定的初始地点,则得到最高分21分。

其中,28个州没有指定特定的患者就医场所或地点(图6)。 除此之外,40个州允许将家庭作为患者就医的初始地点,23个州和华盛顿哥伦比亚特区 承认学校和或SBHC是患者就医的初始地点(图7-8)。 伊利诺伊州、新泽西州和北达科他州排名最低且得分不及格(F),因为其规定的初始地点少于6个。

 

E. 符合条件的技术

远程医疗包括使用许多技术来将医疗信息通过电子通信从一个地点传输到另一个。这些与远程医疗服务息息相关的技术包括视频会议、静止图像传输(也称为存储与转发)、 生命体征的远程患者监护(RPM),以及电话交谈等。在本报告中,我们测量了各州的医疗补助政策是否允许使用这些技术的远程医疗得以覆盖和/或报销。

在这项指标的排名中12个州的得分高于平均水平,阿拉斯加州和亚利桑那州得分最高(图9)。阿拉斯加州的技术涵盖范围包括远程医疗供应商使用的交互式音视频、存储和转发、远程患者监护等,以及提供某些远程医疗服务时会遇到的音频会议等。亚利桑那州允许包括电话、视频或存储转发等在内的各种技术,以使能够开展远程患者监控服务。阿拉斯加、亚利桑那州、夏威夷州、明尼苏达州、密西西比州、内布拉斯加州、得克萨斯州和华盛顿州均在某种程度上覆盖了使用同步技术、存储转发技术和远程患者监控的远程医疗。动脉网还发现,全美不到50%的州排名较低且得分不及格(F),这或是因为它们只涵盖了同步技术,或是因为它们根本不为远程医疗提供任何覆盖。

此外,爱达荷州、密苏里州、纽约州、北卡罗来纳州和南卡罗来纳州禁止使用“手机视频“或“视频电话”来实施远程医疗服务。

F.  距离或地理限制

本报告中对于距离限制的测量以英里计算,并指定了远程供应商和患者之间能够形成远程医疗支付条件的必要距离。地理限制则被定义为农村、城市、大都市统计区(MSA)、 特定人群大小或医疗专业人员短缺地区(HPSA)。

我们测量了医疗补助政策中远程医疗覆盖和支付时适用的距离或地理条件。

在过去的一年中,各州已做出大量努力来解除远程医疗服务中对距离的要求。夏威夷州、爱达荷州和西弗吉尼亚州等现已在全州范围内提供远程医疗服务。新罕布什尔州通过了一项立法,给予远程医疗与联邦医疗保险类似的地理限制。印第安纳州立法消除了对于所有远程供应商的距离要求,但仍对于一些符合条件的供应商采取了强制的距离措施。 俄亥俄州的医疗补助计划批准覆盖远程医疗服务,但也选择加入5英里的限制作为支付 条件。

图10可见,90%的州没有对远程医疗指定距离/地理限制。这一结果打破了远程医疗只适合农村地区应用的局限性。

F.  符合条件的供应商

本报告中测量了各州的医疗补助政策是否允许下列远程医疗供应商提供的远程医疗服务得以覆盖和/或报销。下列均为提供远程医疗服务的专业人员:

• 医生(MD和DO)

• 足科医生

• 按摩师

• 验光师

• 遗传咨询师

• 牙医

• 助理医师(PA)

• 执业护士(NP)

• 注册护士

• 执照护士

• 认证的助产护士

• 临床护理专家

• 心理学家

• 婚姻和家庭治疗师

•  临床社会工作者(CSW)

• 临床顾问

• 行为分析师

• 药物滥用/上瘾专家

• 临床治疗师

• 药剂师

• 理疗师

• 职业治疗师

•  语言病理学家和听力学家

• 注册营养师/营养专家

• 糖尿病/哮喘病/营养教育家

• 家庭医疗助手

• 家庭医疗机构(HHA)

•   FQHC

•   CAH

•   RHC

•   CMHC

•   SNF

指定医生得2分,指定其他符合条件的供应商得1分。如果该州没有对提供远程医疗服务的供应商做出任何限制,则获得最高分35分。

由图11可见,19个州没有为远程医疗的供应商做出特定的限制。

其他值得关注的趋势包括:

• 牙科服务的覆盖面越来越广。亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、明尼苏达州、 密苏里州、纽约州和华盛顿州都将覆盖牙医提供的远程医疗服务。

•  阿拉斯加州、加利福尼亚州、科罗拉多州、伊利诺伊州、明尼苏达州、密苏里州和华盛顿州覆盖了足科医生提供的服务。阿拉斯加州、加利福尼亚州和肯塔基州覆盖了按 摩师提供的服务。

• 仅有加利福尼亚州、肯塔基州、密苏里州和华盛顿州覆盖了验光师提供的服务。

• 仅亚利桑那州、新墨西哥州、俄克拉荷马州和华盛顿州覆盖了远程医疗中由行为分析师提供的服务。这一趋势值得关注,因为此类专家对于自闭症的治疗十分关键。

• 其他行为健康方面的趋势还有,新墨西哥州、俄克拉荷马州、弗吉尼亚州、西弗吉尼 亚州、怀俄明州和华盛顿哥伦比亚特区允许覆盖远程医疗中由药物滥用或上瘾专家提供的服务。

与此前的报告相比,更多的州正在增加符合条件的供应商类别,以促进远程医疗的应用。14个州的排名较低且得分为不及格(F),因为它们仅授权了少于9个的医疗服务供应商 类型。蒙大拿州排名垫底:该州的供应商类型仅覆盖了医生。

H.  由医生提供的远程医疗服务

由医生提供远程医疗服务通常能得到医疗补助计划的覆盖和报销。然而,一些计划在覆盖 上规定了特定的健康状况,或对患者及供应商的地点进行限制,或限定了远程医疗使用的频率,或排除其他医疗专业人员提供的服务。

本报告中,我们测量了医疗补助政策下远程医疗的覆盖范围和支付条件对医疗专业人士的限制。

由图12可见,13个州在这项指标上排名较高。这些州没有对经由远程医疗提供的服务设定服务范围或附加条款。此外,这些州也允许助理医师和/或高级执业护士作为合格的远程医疗提供者。此外,大多数的州覆盖了门诊和咨询,而超声波和超声心动图的覆盖率则最低。

康涅狄格州、佛罗里达州、夏威夷州和犹他州的评分晋升到了“A”级,这是因为它们改 革了相关政策,取消了相关的限制,从而扩大了远程医疗服务的覆盖率。

I.  精神和行为健康服务

根据ATA的远程精神健康实践指南,远程的精神健康服务包括心理专家远程使用视频会议等做法。动脉网获悉,可使用远程医疗实现精神健康服务交付的手段包括且不限于:精神健康评估、药物滥用治疗、心理辅导、药物管理、教育、监督和协作等。

各州均覆盖了某种以视频会议形式提供精神健康的远程医疗服务。虽然各州在精神健康领域的远程医疗应用有所增加,但我们仍应注意到各州在此方面的政策有很大的不同。

本报告中,我们测量了医疗补助政策下远程医疗服务在精神和行为健康领域的限制,及各州允许在此领域提供服务的供应商类型。

一般来说,常纳入医疗补助计划覆盖范围的远程医疗精神服务包括精神健康评估、个体化治疗、精神病诊断检查和药物管理等。由图13可见,15个州在此领域排名较高(图 13),因为这些州均未就通过远程医疗提供的服务设置最低服务覆盖或支付的附加条件。

此外,这些州也授权了至少1类其他医疗专业人员(如助理医师和高级执业护士)为符合条件的远程医疗服务提供者。

各州比较常见的做法是允许精神科医生、有临床专科资质的高级执业护士和心理学家等从事远程精神健康服务。然而,也有许多州允许非医疗机构提供远程医疗服务并对其进行报销:

• 阿拉斯加州,亚利桑那州,阿肯色州,加利福尼亚州,DC,特拉华,夏威夷,印第安 纳州,肯塔基州,密歇根州,明尼苏达州,密苏里州,内华达州,新罕布什尔州,新 墨西哥州,纽约,北卡罗来纳州,俄亥俄州,俄克拉荷马州,得克萨斯州,弗吉尼亚 州,华盛顿州,西弗吉尼亚州和怀俄明州均可覆盖由执照社工提供的远程医疗服务。

• 阿拉斯加州,亚利桑那州,阿肯色州,加利福尼亚州,DC,特拉华州,印第安纳 州,肯塔基州,明尼苏达州,密苏里州,内华达州,新墨西哥州,俄亥俄州,俄 克拉荷马州,得克萨斯州,弗吉尼亚州,华盛顿,西弗吉尼亚州和怀俄明州均覆盖由执照专业顾问提供的远程医疗服务。

• 此外,仅有亚利桑那州,新墨西哥州,俄克拉荷马州和华盛顿州规定了由行为分析师提供的远程医疗服务覆盖范围。这一趋势十分值得关注,因为行为分析师对 于自闭症的治疗至关重要。

排名较低且得分仅为C的是纽约州,该州对精神健康服务的技术、供应商、患者就医场所等均有限制。康涅狄格州,佛罗里达州,夏威夷和犹他州评分升至“A”级,这是因为它们通过改革相关政策,删除已有的限制并扩大了此领域远程医疗服务覆盖范围。

J. 康复服务

ATA的远程康复指南这样定义远程康复:“它是一种利用信息和通信技术的康复服务 交付。在临床上,这一术语涵盖了康复服务中的监测、预防、干预、监督、教育、 咨询、辅导等等”。利用远程技术提供康复服务的相关专业人士包括神经心理学家、 言语语言病理学家、听力学家、职业治疗师、物理治疗师等。

本报告中,我们测量了医疗补助计划下对于远程康复医疗服务的覆盖和支付情况, 以及其对服务类型、供应商类型、患者或供应商场所的限制。

由图14可见,只有37个州在这一指标中进入排名,因为另外13个州的医疗补助计划中不包括康复服务。各州的政策在范围和应该上各不相同,其中有26个州已经可以在医疗补助计划中报销远程康复服务,这其中的14个州排名靠前。

此外,在29个家庭医疗福利覆盖了远程医疗州中,只有阿拉斯加州,科罗拉多州,佛罗里达州,夏威夷,爱荷华州,肯塔基州,缅因州,内布拉斯加州,内华达州,新墨西哥州,田纳西州,和犹他州等州能在家庭医疗福利下报销远程康复服务。

K. 家庭医疗服务

远程医疗中一个被实践证实的形式是远程患者监控,包括远程医疗供应商通过视频或音频提供的生命体征或药物管理的持续远程监控,以及自动或通过电话随访的体检测量等。 每个患者的远程监控方法都应量身定制,以满足患者的需要,协调患者的护理计划。

在家庭医疗服务中,音视频问诊可以用于熟练护理、物理治疗、职业治疗或言语治疗门诊等方面。

本报告中,我们测量了医疗补助计划下对于提供家庭医疗服务的供应商类型和服务类型的限制。

如图15所示,夏威夷和犹他州同阿拉斯加州已到,成为在这一指标中排名最高的3个州。

此外,在29个家庭医疗福利中涵盖远程医疗的州中,只有阿拉斯加州,科罗拉多州, 佛罗里达州,夏威夷州,爱荷华州,肯塔基州,缅因州,内布拉斯加州,内华达州,新墨西哥州,田纳西州和犹他州能够报销家庭医疗中的远程康复服务。此外,仅有宾夕法尼亚州可以报销由护理人员在家庭中提供的远程医疗服务。

亚利桑那州的家庭医疗福利中覆盖的远程医疗服务种类包括音视频、存储和转发,以及 远程患者监护覆盖。全美70%的州在这项指标中排名较低且得分不及格(F),因为它们的家庭医疗福利中没有涵盖远程医疗服务。

L. 知情同意

本报告中,我们测量了医疗补助计划下对于和患者知情同意在各州远程医疗应用中的限制情况。

在27个州对知情同意有要求的州中,有18个州的要求是由该州的医学委员会下达(图 16)。对于罗得岛州和康涅狄格州来说,虽然两州的医疗补助计划现在已经覆盖了远程医疗,但其医疗委员会仍要求得到患者的知情同意。

M. 远程助理

本报告中,我们测量了各州的医疗补助计划和医疗委员会政策是否对于远程医疗实施了比面对面问诊更为严格的要求。各州的评分来自该州是否要求远程助理或医疗供应商在场。

阿拉斯加州,佛罗里达州和俄克拉荷马州评分提升至了“A”级,这是由于它们对政策做出了改革,取消了关于远程助理的诸多要求。然而,阿拉巴马州,佐治亚州,爱荷华州, 马里兰州,明尼苏达州,密苏里州,新泽西州,北卡罗来纳州和西弗吉尼亚仅要求医疗 供应商在远程医疗过程中不与患者在同一地点(图17)。纽约州则要求在精神病学远程 服务时实现远程助理。

(三)创新支付或服务交付模式

本报告中还包括记录各州的创新支付与服务交付模式。除了各州在专业护理和矫正医疗方面的网络,报告中还包括一些各州利用联邦资助和豁免项目,以提高访问和使用远程医疗的情况。

多年来,全美各州越来越多地采用管理式医疗组织(MCOs)来创建涉及人头的支付与交付模式,为患者提供更好的医护和随访服务,并控制医疗成本。这类支付方式和操作细节类别繁多,可以为指定长期医疗交付模式提供借鉴。不断尝试创新交付模式的MCOs 也将远程医疗纳入覆盖范围,因为它可有助于减少急诊室的使用和住院费用。

24个州已经在医疗补助计划中覆盖了远程医疗。值得注意的是,其中马萨诸塞州和新罕 布什尔州可提供指定的医疗补助计划覆盖,但并不是在按服务项目收费(FFS)的模式下。

联邦的平价医疗法案(ACA)为各州提供融资和自由度,使其可以扩大自己的医疗补助计划, 以及整合该州医疗保险计划和医疗补助计划的双重受益人(“双符合”)。密歇根州,纽约州和弗吉尼亚州等州通过医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)扩大了远程医疗服务的覆盖面和该州人口的双符合资格。

ACA还提供了健康家庭计划,以更好地协调各类人群的初级、急性、行为、慢性疾病以及社 会服务需求。慢性疾病包括心理健康、物质使用病症、哮喘、糖尿病、心脏疾病、超重(BMI超过25),以及其他CMS指定的情况。

19个州已经批准了CMS的健康家庭计划修正案。阿拉巴马州,爱荷华州,缅因州,纽约州, 俄亥俄州和西弗吉尼亚州在获批的健康家庭计划中纳入了某种形式的远程医疗服务。

医疗补助计划中包含数种可覆盖远程患者监控的选项,它们通常以联邦豁免的形式得以实 现。各州可以提供在长期护理服务的家庭和社区申请此类豁免。堪萨斯州,路易斯安那州和 宾夕法尼亚州就利用豁免为受益人提供家庭远程医疗服务,特别是远程患者监控。

(本报告中文版由动脉网和全球医生组织联合制作发布)

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